Tratamiento del Prolapso Vaginal
Manejo Conservador de Primera Línea
El entrenamiento muscular del suelo pélvico guiado por fisioterapeuta y los pesarios son las opciones de tratamiento conservador recomendadas como primera línea para el prolapso de órganos pélvicos 1, 2.
El entrenamiento muscular del suelo pélvico debe ser dirigido por un fisioterapeuta especializado, ya que es más efectivo que los ejercicios de Kegel autoenseñados, aunque puede tener eficacia limitada en prolapsos de alto grado o apicales 3, 4.
Los pesarios deben manejarse con seguimiento regular para minimizar complicaciones y pueden ofrecerse en combinación con fisioterapia 3, 1.
El manejo de factores de riesgo modificables debe asociarse con estas intervenciones conservadoras 1.
Indicaciones para Tratamiento Quirúrgico
La cirugía está indicada cuando los síntomas son incapacitantes, relacionados con el prolapso detectado en el examen clínico, y significativos (estadio 2 o más de la clasificación POP-Q) 2, 1.
La cirugía debe considerarse cuando las opciones conservadoras no cumplen con las expectativas de la paciente 1.
El proceso de consentimiento debe ser interactivo, ya que múltiples decisiones (vía quirúrgica, uso de histerectomía, mallas, cabestrillos) requieren la participación informada de la paciente 5.
Opciones Quirúrgicas por Tipo de Prolapso
Prolapso Apical y Anterior
La sacrocolpopexia laparoscópica es el procedimiento recomendado para el prolapso apical y anterior, con tasas de recurrencia bajas (0-8%) y mejor éxito a largo plazo comparado con técnicas vaginales 2, 1.
La sacrocolpopexia laparoscópica tiene menos complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria más corta comparada con la cirugía abierta 2.
La sacrocolpopexia robótica y laparoscópica son igualmente efectivas; la elección debe basarse en la experiencia del cirujano 2, 3.
La sacrocolpopexia con malla de polipropileno está recomendada específicamente para mujeres jóvenes, prolapso severo, recurrencias después de cirugía vaginal, y vaginas cortas 2, 5.
Prolapso Apical: Opciones Vaginales
La suspensión del ligamento uterosacro y la suspensión del ligamento sacroespinoso son consideradas igualmente efectivas y pueden combinarse con histerectomía vaginal 2, 3.
Estas técnicas vaginales son opciones aceptables, particularmente para pacientes mayores, aquellas con prolapso primario o menos severo, y aquellas con mayor riesgo quirúrgico 5.
La cirugía vaginal con tejido autólogo (incluyendo colpocleisis) es una opción recomendada para pacientes ancianas y frágiles 1.
Rectocele Aislado
Para casos de rectocele aislado, la vía vaginal posterior con tejido autólogo debe realizarse preferentemente sobre la vía transanal 1.
La terapia de biorretroalimentación del suelo pélvico es una opción de tratamiento conservador para corregir la disfunción subyacente en pacientes con rectocele 6.
La resección rectal transanal grapada (STARR) puede reducir el tamaño del rectocele (promedio de 3.8 cm a 1.9 cm), pero la correlación entre mejoría sintomática y corrección anatómica es frecuentemente débil 6.
La rectopexia ventral está recomendada para rectoceles altos o aquellos asociados con otros trastornos del suelo pélvico 6.
Consideraciones sobre el Uso de Mallas
La decisión de colocar una malla debe tomarse en consulta con un equipo multidisciplinario, y la colocación debe reservarse para cirujanos con entrenamiento adecuado 2, 3.
Las mallas transvaginales han mostrado en algunos estudios ser superiores a las reparaciones con tejido nativo en resultados anatómicos, pero las tasas de complicaciones son más altas 3.
Las complicaciones potenciales incluyen contracción, exposición a través de superficie mucosa, extrusión, dolor pélvico o inguinal, infección, disfunción miccional y dispareunia 7.
Manejo del Útero y Consideraciones Adicionales
El manejo del útero puede incluir tratamiento con o sin histerectomía, pero las operaciones deben incluir un procedimiento específico para soporte apical para ser efectivas 2, 5.
La incontinencia urinaria concomitante debe abordarse selectivamente para reducir la incontinencia de esfuerzo postoperatoria 2, 5.
Los procedimientos obliterativos son muy efectivos con altas tasas de satisfacción en mujeres mayores con prolapso severo que no están interesadas en actividad sexual 5, 3.
Evaluación Diagnóstica
El diagnóstico del prolapso es clínico y debe incluir evaluación de síntomas, su impacto en la vida diaria, y exclusión de otras patologías pélvicas 2, 1.
El prolapso debe describirse compartimento por compartimento, cuantificando el grado de exteriorización 2.
Los estudios de imagen están indicados cuando la evaluación clínica es inadecuada, hay síntomas persistentes después del tratamiento, prolapso recurrente, o necesidad de evaluar múltiples compartimentos 2, 7.