Manejo de Líquidos y Hemoderivados en Hepatectomía
Durante la hepatectomía, se debe mantener una presión venosa central (PVC) baja (<5 cm H₂O) con monitoreo estrecho durante la transección hepática, utilizando cristaloides balanceados como líquido de mantenimiento y evitando tanto la administración excesiva de cristaloides como la pérdida sanguínea. 1
Manejo Intraoperatorio de Líquidos
Control de la Presión Venosa Central
La PVC baja (<5 cm H₂O) durante la transección hepática reduce significativamente la pérdida sanguínea, aunque sin diferencias significativas en los requerimientos de transfusión de glóbulos rojos, morbilidad intraoperatoria o beneficios de supervivencia a largo plazo. 1
El monitoreo de la variación del volumen sistólico (SVV) puede reemplazar el monitoreo de PVC, mostrando mejores resultados en cirugía laparoscópica hepática con reducción de la tasa de conversión y pérdida sanguínea. 1, 2
Es probable que una combinación sinérgica de monitoreo de PVC y métodos de SVV se convierta en el estándar de monitoreo hemodinámico en cirugía hepática. 1
Selección del Tipo de Líquidos
Los cristaloides balanceados (por ejemplo, Ringer lactato) deben preferirse sobre solución salina al 0.9% o coloides como líquido de mantenimiento para evitar acidosis hiperclorémica y otras causas de morbilidad postoperatoria. 1
Los coloides (por ejemplo, albúmina humana) pueden utilizarse como expansores de volumen, pero debe evitarse el uso de hetaalmidones debido al riesgo de disfunción renal cuando hay respuesta SIRS y sepsis. 1
La administración excesiva de cristaloides debe evitarse tanto como la pérdida sanguínea durante la cirugía hepática. 1, 3
Terapia Dirigida por Objetivos (GDFT)
La terapia dirigida por objetivos optimiza el gasto cardíaco y la perfusión de órganos terminales, siendo particularmente beneficiosa después de la resección hepática intraoperatoria durante un estado de PVC baja para restaurar la perfusión tisular. 1
Los pacientes con comorbilidades y función cardíaca reducida son los que más se benefician de la GDFT. 1
Un metaanálisis de 32 ensayos clínicos aleatorizados que incluyó aproximadamente 3000 pacientes demostró beneficios significativos de la GDFT en la reducción de morbilidad y mortalidad durante cirugía mayor. 1
Manejo de Hemoderivados
Estrategia de Transfusión
Se recomienda una estrategia de transfusión restrictiva (transfusión con hemoglobina <7 g/dl con objetivo de 7-9 g/dl) para evitar el aumento de la presión portal. 3, 2
La pérdida sanguínea y las tasas de transfusión siguen siendo factores de riesgo centrales que conducen a mayor morbilidad y mortalidad después de resecciones hepáticas. 1
La transfusión profiláctica de hemoderivados basada únicamente en valores de laboratorio no ha demostrado reducir el riesgo de sangrado y puede aumentar paradójicamente las complicaciones. 2
Consideraciones Especiales
Los pacientes con cirrosis, especialmente Child-Turcotte-Pugh clase C, tienen un riesgo significativamente mayor de sangrado durante la hepatectomía. 3, 2
La hipofibrinogenemia ha sido identificada como un predictor independiente de sangrado en pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica. 3, 2
Las pruebas de coagulación tradicionales (INR, TP) a menudo sobreestiman el riesgo de sangrado y no predicen de manera confiable el sangrado durante el procedimiento. 2
Monitoreo Postoperatorio
El aumento de peso >3.5 kg en el día postoperatorio 2 es un factor de riesgo independiente para complicaciones mayores después de cirugía hepática, lo que sugiere que la fluctuación de peso postoperatoria debe monitorearse cuidadosamente y potencialmente minimizarse. 1
La movilización temprana (fuera de la cama) después de la cirugía hepática debe establecerse desde el día operatorio hasta el alta hospitalaria. 1, 3
Advertencias Importantes
Evitar estos errores comunes:
No confiar excesivamente en los valores de INR/TP para predecir el riesgo de sangrado, ya que estos parámetros a menudo sobreestiman la coagulopatía. 2
No realizar transfusiones profilácticas innecesarias de hemoderivados basadas únicamente en valores de laboratorio. 2
No administrar líquidos en exceso, ya que puede ser tan perjudicial como la pérdida sanguínea durante la cirugía hepática. 1, 3, 2
No descuidar el tratamiento de condiciones subyacentes como infecciones o lesión renal aguda que pueden contribuir más al riesgo de sangrado que las anomalías de la coagulación. 2