What causes recurring diarrhea?

Penyebab Diare Berulang

Diare berulang (kronik) memiliki penyebab yang sangat beragam, mulai dari penyakit kolon (kolitis ulseratif, penyakit Crohn, neoplasia kolon), penyakit usus halus (penyakit celiac, malabsorpsi asam empedu, pertumbuhan bakteri berlebih), penyakit pankreas (pankreatitis kronik, karsinoma pankreas), gangguan endokrin (hipertiroidisme, diabetes), hingga penyebab iatrogenik seperti obat-obatan dan riwayat operasi saluran cerna. 1

Kategori Penyebab Utama

Penyakit Kolon

• Kolitis ulseratif dan penyakit Crohn menyebabkan diare inflamasi dengan tinja cair disertai darah atau mukus 1
• Neoplasia kolon dan kolitis mikroskopik juga merupakan penyebab penting yang perlu disingkirkan 1

Penyakit Usus Halus

• Penyakit celiac adalah enteropati usus halus tersering di populasi Barat, sering menampilkan steatorea dengan tinja pucat dan berbau 1
• Malabsorpsi asam empedu menyebabkan diare yang khas terjadi setelah makan dan biasanya membaik dengan puasa, terutama pada pasien diabetes dan pasca operasi ileum terminal atau kolesistektomi (hingga 10% kasus) 1, 2
• Pertumbuhan bakteri berlebih di usus halus sering terjadi pasca operasi bypass gastrik atau jejunoileal 1
• Defisiensi disakaridase, penyakit Crohn, iskemia mesenterika, radiasi enteritis, limfoma, dan giardiasis 1

Penyakit Pankreas

• Pankreatitis kronik adalah penyebab utama steatorea dengan tinja pucat, besar, dan berbau akibat pencernaan lemak yang tidak adekuat 1, 3
• Karsinoma pankreas dan fibrosis kistik juga mengganggu sekresi enzim pankreas 1, 3

Gangguan Endokrin

• Hipertiroidisme menyebabkan diare melalui efek endokrin pada motilitas usus, mempercepat waktu transit intestinal 1, 4
• Diabetes mellitus menyebabkan diare melalui berbagai mekanisme: neuropati otonom, pertumbuhan bakteri berlebih, malabsorpsi asam empedu, dan efek obat (terutama metformin) 1, 2, 4
• Hipoparatiroidisme dan penyakit Addison juga dapat menyebabkan diare 1, 4
• Tumor penghasil hormon (VIPoma, gastrinoma, karsinoid) 1

Penyebab Iatrogenik dan Lainnya

• Obat-obatan menyebabkan hingga 4% kasus diare kronik, terutama produk mengandung magnesium, antihipertensi, NSAID, teofilin, antibiotik, antiaritmia, dan agen antineoplastik 1, 2
• Aditif makanan seperti sorbitol dan fruktosa 1
• Riwayat operasi: Reseksi ekstensif ileum dan kolon kanan menyebabkan diare akibat berkurangnya permukaan absorpsi, waktu transit yang menurun, atau malabsorpsi asam empedu 1
• Alkohol: Penyalahgunaan alkohol menyebabkan diare melalui transit usus yang cepat, penurunan aktivitas disakaridase intestinal, dan penurunan fungsi pankreas 1
• Diare faktisial (penyalahgunaan laksatif) 1

Pendekatan Diagnostik Algoritmik

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik yang Terarah

Gejala yang mengarah ke penyakit organik (bukan fungsional) meliputi: 1

• Durasi diare kurang dari 3 bulan
• Diare nokturnal atau kontinyu (bukan intermiten)
• Penurunan berat badan signifikan

Karakteristik tinja membantu membedakan tipe diare: 1

• Malabsorpsi: Steatorea dengan tinja besar, pucat, berbau busuk
• Diare kolon/inflamasi/sekretori: Tinja cair dengan darah atau mukus

Faktor risiko spesifik yang harus dicari: 1

• Riwayat keluarga penyakit neoplastik, inflammatory bowel disease, atau celiac
• Riwayat operasi (terutama reseksi ileum, kolesistektomi, operasi gastrik/bariatrik)
• Penyakit pankreas sebelumnya
• Penyakit sistemik (tiroid, diabetes, penyakit adrenal)
• Konsumsi alkohol
• Review obat-obatan lengkap termasuk suplemen dan produk bebas gula
• Riwayat perjalanan ke luar negeri
• Riwayat terapi antibiotik baru-baru ini (risiko infeksi Clostridium difficile)

Pemeriksaan Laboratorium Awal

Skrining dasar harus mencakup: 2, 3, 4

• Darah lengkap, LED, CRP (abnormalitas memiliki spesifisitas tinggi untuk penyakit organik)
• Panel metabolik komprehensif dan albumin
• TSH (harus diperiksa pada semua pasien dengan diare kronik untuk menyingkirkan hipertiroidisme) 4
• Glukosa puasa atau HbA1c untuk skrining diabetes 4
• Serologi celiac 2, 3
• Pemeriksaan tinja untuk lemak, patogen, dan toksin C. difficile 2

Pemeriksaan Lanjutan Bila Diperlukan

• SeHCAT scan atau kadar C4 untuk mengkonfirmasi malabsorpsi asam empedu bila diagnosis tidak pasti 2
• Skintigrafi pengosongan lambung bila dicurigai dumping syndrome pada pasien pasca operasi 2
• Kolonoskopi dengan biopsi untuk evaluasi penyakit kolon dan kolitis mikroskopik
• Endoskopi atas dengan biopsi duodenum untuk evaluasi penyakit celiac dan enteropati lainnya

Peringatan Penting (Red Flags)

Pasien dengan gejala berikut memerlukan rujukan gastroenterologi segera: 5

• Darah dalam tinja
• Penurunan berat badan
• Tanda klinis dan laboratorium anemia
• Massa teraba di abdomen

Diare nokturnal pada dasarnya menyingkirkan gangguan fungsional dan mengharuskan investigasi untuk penyakit organik termasuk penyebab endokrin 4

Perangkap Klinis yang Harus Dihindari

• Jangan mengabaikan review obat-obatan: Hingga 4% diare kronik disebabkan obat, termasuk produk over-the-counter dan makanan bebas gula mengandung sorbitol 1, 2
• Diare diabetik sering multifaktorial: Pertimbangkan pertumbuhan bakteri berlebih, malabsorpsi asam empedu, dan efek obat (metformin) daripada hanya mengatribusikan gejala pada neuropati otonom 2, 4
• Malabsorpsi ringan mungkin tidak menunjukkan abnormalitas tinja yang jelas 1
• Antibiotik dapat menyebabkan diare: Pasien harus diberitahu bahwa diare adalah masalah umum akibat antibiotik, dan tinja berair/berdarah dapat terjadi hingga 2 bulan atau lebih setelah dosis terakhir 6