Tratamento Farmacológico de Primeira Linha para Dor Neuropática
Para dor neuropática, os medicamentos de primeira linha recomendados são os gabapentinoides (pregabalina ou gabapentina) ou antidepressivos com inibição dupla de recaptação (antidepressivos tricíclicos de amina secundária como nortriptilina/desipramina, ou ISRSNs como duloxetina), com a escolha baseada na localização da dor, idade do paciente e comorbidades. 1, 2
Medicamentos de Primeira Linha
Gabapentinoides
- A pregabalina é recomendada como primeira linha, iniciando com 150 mg/dia divididos em 2-3 doses, aumentando para 300 mg/dia após 1-2 semanas, com dose máxima de 600 mg/dia 2
- A pregabalina oferece alívio mais rápido que a gabapentina devido à farmacocinética linear 2
- A gabapentina é uma alternativa eficaz, iniciando com 100-300 mg ao deitar, aumentando gradualmente até 900-3600 mg/dia em 2-3 doses divididas 2
- Ambos atuam ligando-se à subunidade α-2-δ dos canais de cálcio dependentes de voltagem 2
- Ajuste de dose é necessário em pacientes com insuficiência renal 2
Antidepressivos Tricíclicos (ADTs)
- Aminas secundárias (nortriptilina, desipramina) são preferidas sobre aminas terciárias devido a menos efeitos anticolinérgicos 1, 2
- Iniciar com 10-25 mg ao deitar, titulando lentamente até 75-150 mg/dia ao longo de 2-4 semanas 2
- Dose máxima de 75 mg/dia em idosos devido a efeitos anticolinérgicos e riscos cardíacos 2
- ECG de triagem é obrigatório em pacientes acima de 40 anos antes de iniciar ADTs 2
- Usar com cautela em pacientes com doença cardíaca, limitando doses a menos de 100 mg/dia quando possível 2
- Contraindicações incluem IAM recente, arritmias e bloqueio cardíaco 2
- NNT (número necessário para tratar) de 1,5-3,5 para dor neuropática 2
Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina-Norepinefrina (ISRSNs)
- Duloxetina (60-120 mg/dia) é eficaz com menos efeitos anticolinérgicos que ADTs 1, 2
- Iniciar com 30 mg uma vez ao dia na primeira semana, depois aumentar para dose alvo de 60 mg uma vez ao dia 2
- Dose máxima pode ser aumentada para 60 mg duas vezes ao dia (120 mg/dia) se necessário 2
- Não requer monitoramento por ECG, ao contrário dos ADTs 2
- NNT de 5,2 para 60 mg/dia em neuropatia periférica diabética 2
- Efeito colateral mais comum é náusea, que pode ser minimizado iniciando com 30 mg diariamente por uma semana 2
- Eficácia sustentada demonstrada por até um ano em estudos abertos 2
Agentes Tópicos para Dor Localizada
- Adesivos de lidocaína 5% são recomendados para dor bem localizada com alodinia, aplicados diariamente na área dolorosa 2
- Absorção sistêmica mínima torna excelente para pacientes idosos 2
- Particularmente eficaz em neuralgia pós-herpética 2
- Adesivos de capsaicina 8% podem ser considerados para dor neuropática localizada, com uma única aplicação de 30 minutos proporcionando alívio por pelo menos 12 semanas 2
Algoritmo de Tratamento
Passo 1: Avaliação Inicial
- Avaliar tipo e localização da dor 2
- Para dor periférica neuropática localizada, considerar lidocaína tópica ou capsaicina 2
- Para dor neuropática difusa, iniciar com gabapentinoides ou antidepressivos 2
Passo 2: Seleção do Medicamento de Primeira Linha
- Em pacientes jovens sem comorbidades cardíacas: considerar ADTs (nortriptilina/desipramina) devido ao NNT favorável 2
- Em pacientes idosos ou com doença cardíaca: preferir gabapentinoides ou duloxetina 2
- Em pacientes com neuropatia periférica diabética: duloxetina é especificamente recomendada 2
- Em pacientes com dor localizada e alodinia: iniciar com adesivos de lidocaína 5% 2
Passo 3: Titulação e Avaliação
- Permitir pelo menos 2-4 semanas na dose terapêutica antes de avaliar adequadamente a eficácia 1, 2
- Se resposta parcial após tentativa adequada, adicionar outro agente de primeira linha de classe diferente 2
- A terapia combinada de gabapentina/pregabalina com antidepressivo (duloxetina ou nortriptilina) proporciona alívio superior da dor em comparação com qualquer medicamento isolado 2
Passo 4: Resposta Inadequada
- Se resposta inadequada aos agentes de primeira linha sozinhos e em combinação, considerar medicamentos de segunda linha 1
- Tramadol pode ser considerado após falha documentada de agentes de primeira linha, iniciando com 50 mg uma ou duas vezes ao dia, com máximo de 400 mg/dia 1, 2
- Tramadol tem mecanismo duplo como agonista opioide μ fraco e inibe recaptação de serotonina/norepinefrina 2
- Doses mais baixas em idosos e aqueles com disfunção renal/hepática 1
Considerações Especiais
Condições Refratárias
- Radiculopatia lombossacral pode ser relativamente refratária aos medicamentos de primeira e segunda linha existentes em comparação com outras condições de dor neuropática 2
- Neuropatia associada ao HIV, neuropatia induzida por quimioterapia e radiculopatia lombossacral podem ser relativamente refratárias aos tratamentos de primeira linha 2
- Neuropatia periférica induzida por quimioterapia não mostrou evidência de eficácia com nortriptilina, amitriptilina ou gabapentina em ensaios controlados randomizados 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca declarar falha do tratamento antes de completar tentativas completas de 4-6 semanas em doses terapêuticas com adesão confirmada 2
- Evitar trocar medicamentos prematuramente sem duração adequada da tentativa 2
- Não negligenciar intervenções psicossociais em favor de abordagens apenas medicamentosas 2
- Tramadol pode causar síndrome serotoninérgica quando combinado com ISRSNs/ISRSs e requer cautela 2
- Evitar opioides fortes para manejo a longo prazo devido a riscos de dependência, comprometimento cognitivo e pronocicepção 2