What are the possible etiologies for a 4-year-old child presenting with fever for 9 days and flaccid paralysis after traveling to rural areas?

Etiologías de Fiebre Prolongada y Parálisis Flácida en Niño de 4 Años con Viaje a Zona Rural

La encefalitis japonesa debe considerarse como diagnóstico prioritario en este caso, dado el antecedente de viaje a zona rural, la fiebre de 9 días y la parálisis flácida aguda, especialmente si el viaje fue a áreas endémicas de Asia o el Pacífico Occidental. 1

Diagnósticos Diferenciales Principales

Encefalitis Japonesa (Prioridad Alta)

• La parálisis flácida aguda con características clínicas y patológicas similares a la poliomielitis está asociada con la infección por el virus de la encefalitis japonesa 1
• El período de incubación es de 5-15 días, compatible con la presentación de 9 días de fiebre 1
• La transmisión ocurre principalmente en áreas rurales agrícolas, frecuentemente asociadas con producción de arroz e irrigación por inundación 1
• La encefalitis japonesa debe sospecharse en cualquier paciente con evidencia de infección neurológica (encefalitis, meningitis o parálisis flácida aguda) que haya regresado recientemente de un país de Asia o el Pacífico Occidental donde la enfermedad es endémica 1
• La tasa de mortalidad es del 20-30%, y el 30-50% de los sobrevivientes presentan secuelas neurológicas o psiquiátricas 1

Infección por Virus del Nilo Occidental

• La parálisis flácida aguda asociada con el virus del Nilo Occidental se presenta con debilidad asimétrica de inicio agudo y arreflexia, sin anormalidades sensoriales 2
• Los datos clínicos y electrodiagnósticos sugieren afectación de las células del asta anterior de la médula espinal, resultando en un síndrome similar a la poliomielitis 2
• La falla respiratoria ocurre en el 54% de los casos y la disfunción vesical en el 22% 3
• La fiebre está presente en el 92% de los casos, pero los signos de meningismo son menos comunes (17%) 3

Enterovirus (incluyendo Enterovirus D68)

• La mielitis flácida aguda es un trastorno emergente que afecta principalmente a niños, caracterizado por parálisis flácida aguda acompañada de anormalidades de la sustancia gris de la médula espinal 4
• En la mayoría de los casos, ocurren síntomas prodrómicos de fiebre o respiratorios, seguidos de debilidad aguda de las extremidades 4
• La evidencia epidemiológica sugiere que la mielitis flácida aguda está vinculada a una etiología viral, con enterovirus no polio (particularmente enterovirus D68) demostrando una asociación plausible 4
• El sitio primario de lesión es las células del asta anterior de la médula espinal, resultando en una neuronopatía motora 4

Tifus de los Matorrales (Scrub Typhus)

• Orientia tsutsugamushi se transmite por picaduras de ácaros infectados (niguas) y es una causa significativa de fiebre en el sur de Asia rural (especialmente Laos), el sudeste asiático y las regiones del Pacífico Occidental 5
• El período de incubación es de 5-7 días (hasta 10 días) 1
• La fiebre es el síntoma más consistente, típicamente comenzando 6-10 días después de la picadura del ácaro 5
• La escara (lesión necrótica con costra negra) en el sitio de la picadura es un hallazgo característico, aunque no siempre presente 5

Poliomielitis Derivada de Vacuna

• En 2010, un lactante en Sudáfrica desarrolló fiebre, vómitos, convulsiones tónico-clónicas y parálisis flácida aguda a los 10 meses de vida después de recibir vacunas contra el poliovirus 1
• El poliovirus 3 fue identificado en muestra de heces y líquido cefalorraquídeo, revelando poliovirus derivado de vacuna 1

Algoritmo Diagnóstico Recomendado

Evaluación Inmediata

1. Realizar tres películas gruesas de sangre durante 72 horas para excluir malaria con confianza, incluso si el área visitada no es típicamente endémica 1
2. Obtener punción lumbar para análisis de LCR: buscar pleocitosis linfocítica con proteína moderadamente elevada 1
3. Solicitar serología específica para virus de encefalitis japonesa en LCR o suero (la detección de anticuerpos específicos del virus es el método de confirmación más frecuente) 1
4. Realizar resonancia magnética de cerebro y médula espinal: buscar cambios en tálamo, ganglios basales, mesencéfalo, puente y médula 1, y anormalidades de la sustancia gris de la médula espinal 4

Estudios Complementarios Según Contexto Geográfico

• Si el viaje fue a Asia o Pacífico Occidental: priorizar serología para encefalitis japonesa y virus del Nilo Occidental 1
• Buscar escara en piel: si está presente, considerar tifus de los matorrales y solicitar serología 5
• Cultivos de sangre extendidos: para descartar fiebre entérica (tifoidea/paratifoidea) 1
• PCR para enterovirus en LCR y heces: especialmente enterovirus D68 4

Manejo Inicial

Medidas de Soporte

• No existe terapia antiviral específica ni medicación para mitigar los efectos de la infección por virus de encefalitis japonesa 1
• En ensayos clínicos controlados, los corticosteroides, interferón alfa-2a o ribavirina no mejoraron el resultado clínico 1
• Monitoreo cuidadoso de función respiratoria y bulbar: la debilidad generalizada frecuentemente afecta estas funciones 6

Tratamiento Empírico Específico

• Si se sospecha tifus de los matorrales: iniciar doxiciclina 2.2 mg/kg de peso corporal dos veces al día inmediatamente, sin esperar confirmación de laboratorio 5
• Los pacientes típicamente responden a antibióticos apropiados dentro de 24-48 horas; la falta de respuesta debe motivar consideración de diagnósticos alternativos 5
• Continuar tratamiento por al menos 3 días después de que ceda la fiebre, con un curso mínimo de 5-7 días 5

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que la ausencia de signos meníngeos descarta encefalitis: solo el 17% de pacientes con parálisis flácida por virus del Nilo Occidental presentan meningismo 3
• No retrasar el tratamiento empírico para tifus mientras se esperan resultados de laboratorio: el retraso puede llevar a enfermedad severa, secuelas a largo plazo o muerte 5
• No descartar encefalitis japonesa en áreas donde pocos casos humanos ocurren entre residentes: los visitantes susceptibles pueden estar en riesgo de infección debido al ciclo enzoótico entre animales y mosquitos 1
• Considerar imagen urgente de columna vertebral: las lesiones compresivas o traumáticas pueden necesitar intervención neuroquirúrgica temprana 6
• La preocupación histórica sobre tinción dental en niños menores de 8 años no debe prevenir el uso de doxiciclina para cursos cortos de tratamiento 5