Traitement de la Fibromyalgie et de l'Anxiété Généralisée
Recommandation Principale
Pour un patient présentant à la fois une fibromyalgie et un trouble d'anxiété généralisée, la duloxétine 60 mg une fois par jour représente le traitement pharmacologique optimal, car elle traite efficacement les deux conditions simultanément, avec des preuves de niveau Ia pour la réduction de la douleur fibromyalgique et l'amélioration de l'anxiété. 1, 2, 3
Algorithme de Traitement Structuré
Étape 1: Interventions Non-Pharmacologiques (Première Ligne)
Débuter immédiatement, avant ou en parallèle avec la pharmacothérapie:
Exercice aérobique et renforcement musculaire - Il s'agit de l'intervention la plus fortement recommandée (niveau Ia, grade A) pour la fibromyalgie 1, 2
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) - Particulièrement cruciale pour ce patient avec anxiété généralisée comorbide 1, 2
Thérapie en piscine chauffée avec ou sans exercice (niveau IIa, grade B) 2
Thérapies de mouvement méditatif (qigong, yoga, tai chi) et réduction du stress basée sur la pleine conscience 2
Étape 2: Traitement Pharmacologique de Première Ligne
Duloxétine - Le choix optimal pour cette combinaison de conditions:
- Posologie initiale: 30 mg une fois par jour pendant 1 semaine 1, 3
- Posologie cible: 60 mg une fois par jour 1, 2, 3
- Rationnel:
- Approuvée par la FDA pour la fibromyalgie ET l'anxiété généralisée 3
- Réduit la douleur fibromyalgique avec preuves de niveau Ia, grade A 2
- Traite efficacement l'anxiété généralisée comorbide 3, 4
- Améliore également la fonction et peut traiter la dépression comorbide 1
- Environ 50% des patients obtiennent au moins 30% de réduction de la douleur 2
Point critique: Ne pas dépasser 60 mg/jour - aucun bénéfice supplémentaire démontré au-delà de cette dose, mais taux d'effets indésirables plus élevé 1, 2, 3
Étape 3: Si Réponse Insuffisante après 4-6 Semaines
Options d'ajout ou de substitution:
Prégabaline 75 mg deux fois par jour initialement, augmenter à 150 mg deux fois par jour (300-450 mg/jour au total) 1, 2
Amitriptyline 10 mg au coucher, augmenter de 10 mg par semaine jusqu'à 25-50 mg 1, 2
Étape 4: Thérapie Combinée si Nécessaire
- Ajouter la prégabaline à la duloxétine si réponse partielle 1, 2
- Ne JAMAIS ajouter la gabapentine à la duloxétine - mécanisme identique à la prégabaline, donc pharmacologiquement redondant 2
- Tramadol uniquement en dernier recours lorsque les médicaments de première ligne sont inefficaces (niveau Ib, grade A), avec prudence en raison des risques liés aux opioïdes 2
Médicaments à ÉVITER Absolument
- Corticostéroïdes - aucune efficacité démontrée 1, 2
- Opioïdes forts - absence de bénéfice avec préjudice significatif 1, 2
- AINS en monothérapie - aucune amélioration par rapport au placebo 2
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas se fier uniquement à la pharmacothérapie sans mettre en œuvre l'exercice et les thérapies comportementales - l'exercice a les preuves les plus solides 2
- Ne pas escalader la duloxétine au-delà de 60 mg/jour ou la prégabaline au-delà de 450 mg/jour - pas de bénéfice supplémentaire mais augmentation des effets indésirables 2
- Ne pas négliger l'éducation du patient sur la sensibilisation centrale et la nature chronique de la fibromyalgie 1, 2
- Réévaluation régulière essentielle tous les 4-8 semaines en utilisant les scores de douleur, le statut fonctionnel et l'impression globale du patient 2
Considérations Importantes
- La taille d'effet pour la plupart des traitements est relativement modeste, avec des bénéfices petits à modérés 2
- La thérapie multicomposante combinant exercice, TCC et médicaments peut être plus efficace que chaque intervention seule 2
- Les effets thérapeutiques nécessitent du temps - attendre 4-6 semaines avant de juger l'efficacité 1, 2
- Réduction progressive de la dose recommandée lors de l'arrêt de la duloxétine pour éviter les symptômes de sevrage (étourdissements, céphalées, nausées, paresthésies, anxiété) 3