Trattamento Iniziale della TVP Distale Bilaterale
Per la trombosi venosa profonda (TVP) distale bilaterale sintomatica, si raccomanda l'anticoagulazione immediata con anticoagulanti orali diretti (DOAC) come rivaroxaban o apixaban, oppure eparina a basso peso molecolare (EBPM), per un minimo di 3 mesi. 1
Strategia di Anticoagulazione Immediata
La presenza di TVP distale bilaterale rappresenta un fattore di rischio per l'estensione prossimale e richiede trattamento anticoagulante piuttosto che sorveglianza con ultrasuoni seriali. 1
Opzioni di Anticoagulazione Preferite
Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono raccomandati come prima scelta rispetto agli antagonisti della vitamina K (AVK): 1, 2
- Rivaroxaban: 15 mg due volte al giorno per 3 settimane, poi 20 mg una volta al giorno 2, 3
- Apixaban: 10 mg due volte al giorno per 7 giorni, poi 5 mg due volte al giorno 2
L'EBPM o fondaparinux sono alternative valide, particolarmente quando i DOAC non sono disponibili o controindicati: 1, 4
- L'EBPM non richiede monitoraggio e ha una farmacocinetica più prevedibile rispetto all'eparina non frazionata 4
- Se si utilizza un AVK, iniziare contemporaneamente con terapia parenterale per almeno 5 giorni e fino a INR ≥2.0 per almeno 24 ore 1
Razionale per il Trattamento nella TVP Distale Bilaterale
Il coinvolgimento bilaterale è un fattore di rischio specifico per l'estensione prossimale che giustifica l'anticoagulazione immediata piuttosto che la sorveglianza. 1, 5
Altri fattori di rischio per l'estensione che supportano l'anticoagulazione includono: 1
- Trombo esteso (>5 cm di lunghezza, coinvolge vene multiple, >7 mm di diametro massimo)
- D-dimero positivo
- Assenza di fattore scatenante reversibile
- Cancro attivo
- Storia di TEV precedente
- Paziente ospedalizzato
L'evidenza meta-analitica dimostra che l'anticoagulazione nella TVP distale riduce significativamente: 6
- Il rischio di TEV ricorrente (OR 0.50,95% CI 0.31-0.79)
- L'incidenza di embolia polmonare (OR 0.48,95% CI 0.25-0.91)
- Senza aumentare il rischio di sanguinamento maggiore (OR 0.64,95% CI 0.15-2.73)
Durata del Trattamento
La durata minima raccomandata è di 3 mesi per tutti i pazienti con TVP acuta: 1
- Per TVP provocata da fattore di rischio transitorio maggiore: 3 mesi 7
- Per TVP non provocata o con fattore di rischio persistente: considerare terapia estesa con rivalutazione periodica 1, 7
- L'evidenza recente supporta una durata >6 settimane rispetto a ≤6 settimane, con riduzione significativa delle recidive (OR 0.39,95% CI 0.17-0.90) 6, 5
Considerazioni Speciali
Insufficienza renale grave (CrCl <30 mL/min): 2
- Utilizzare eparina non frazionata invece di EBPM o fondaparinux, poiché questi si accumulano nell'insufficienza renale
- Preferire EBPM o DOAC (inibitori del fattore Xa orale) per almeno 3-6 mesi o finché persiste il cancro o il suo trattamento
- La maggior parte dei pazienti emodinamicamente stabili può essere trattata a domicilio
- Raccomandare mobilizzazione precoce piuttosto che riposo a letto 7, 2
Insidie Comuni da Evitare
- Non sottovalutare la TVP distale bilaterale come "minore" - il coinvolgimento bilaterale aumenta significativamente il rischio di estensione prossimale 1, 5
- Non utilizzare la sorveglianza con ultrasuoni seriali quando sono presenti fattori di rischio per l'estensione - l'anticoagulazione immediata è indicata 1
- Non prescrivere durate di trattamento <6 settimane - l'evidenza supporta almeno 3 mesi di anticoagulazione 1, 6, 5
- Non dimenticare lo screening oncologico nei pazienti con TVP non provocata 7