What is the diagnostic approach for intrahepatic cholestasis?

Diagnóstico de Colestasis Intrahepática

El diagnóstico de colestasis intrahepática requiere un enfoque algorítmico secuencial que comienza con historia clínica detallada y ultrasonido abdominal para excluir obstrucción extrahepática, seguido de pruebas de anticuerpos antimitocondriales (AMA) y, si es negativo, colangiorresonancia magnética (MRCP) y biopsia hepática cuando el diagnóstico permanece incierto. 1

Paso 1: Confirmación Bioquímica y Evaluación Inicial

• Confirme elevación de fosfatasa alcalina (FA) >1.5 veces el límite superior normal (LSN) con gamma-glutamiltransferasa (GGT) >3 veces LSN para establecer origen hepatobiliar 2
• La GGT se eleva más temprano y persiste más tiempo que la FA en trastornos colestásicos, pero la elevación aislada de GGT carece de especificidad y puede reflejar inducción enzimática por alcohol o fármacos 1, 2
• Si el origen de la FA es incierto, obtenga fraccionamiento de FA para confirmar origen hepático 2

Paso 2: Historia Clínica Dirigida

Elementos críticos a investigar:

• Historia farmacológica exhaustiva: Todos los medicamentos tomados en las 6 semanas previas deben ser considerados sospechosos (incluyendo medicamentos prescritos, de venta libre, suplementos herbales y vitaminas) 1, 2
• Historia ocupacional completa para identificar exposiciones tóxicas 1
• Fiebre con escalofríos o dolor en cuadrante superior derecho: sugiere colangitis por enfermedad obstructiva (particularmente coledocolitiasis), aunque puede verse en enfermedad alcohólica 1
• Historia de cirugía biliar previa: aumenta probabilidad de obstrucción biliar 1
• Historia familiar de enfermedad hepática colestásica: sugiere trastorno hereditario 1
• Contextos específicos: embarazo, infancia, trasplante hepático, infección por VIH requieren investigaciones específicas 1

Paso 3: Ultrasonido Abdominal (Obligatorio)

• El ultrasonido es el primer paso imagenológico mandatorio para diferenciar colestasis intrahepática (conductos no dilatados) de extrahepática (conductos dilatados) 1, 2, 3
• Excluye dilatación de conductos intra y extrahepáticos y lesiones ocupantes de espacio 1
• Si la historia sugiere causa extrahepática (como carcinoma pancreático o ampular temprano) pero el ultrasonido es negativo, debe repetirse el ultrasonido u otro procedimiento de imagen 1

Paso 4: Una Vez Excluida Obstrucción Extrahepática

A. Prueba de Anticuerpos Antimitocondriales (AMA)

• La prueba de AMA séricos es el siguiente paso obligatorio en adultos con colestasis intrahepática crónica 1, 3
• El diagnóstico de cirrosis biliar primaria (CBP), la causa principal de enfermedad biliar de conductos pequeños, puede hacerse con confianza en paciente con AMA de alto título (≥1:40) y perfil enzimático colestásico en ausencia de explicación alternativa 1
• Una biopsia hepática puede ser apropiada en pacientes seleccionados incluso con AMA positivo 1

B. Si AMA y Anticuerpos Antinucleares (ANA) Específicos de CBP son Negativos

• La MRCP (en centro especializado) es el siguiente paso diagnóstico para la mayoría de pacientes con colestasis intrahepática crónica de causa desconocida 1
• La MRCP tiene sensibilidad de 96-100% para detectar cálculos en conductos biliares 2, 3
• La CPRE diagnóstica debe reservarse para casos altamente seleccionados debido a morbilidad y mortalidad relacionadas (pancreatitis 3-5%, sangrado 2%, colangitis 1%, mortalidad relacionada al procedimiento 0.4%) 1, 2, 3
• Si se anticipa necesidad de maniobra terapéutica, debe preferirse MRCP o ultrasonido endoscópico (USE) sobre CPRE 1

C. Biopsia Hepática

• Debe realizarse biopsia hepática cuando el diagnóstico permanece incierto después de AMA negativo y MRCP 1
• Una biopsia de calidad adecuada debe contener ≥10 campos portales debido al alto grado de variabilidad de muestreo en pacientes con enfermedad de conductos biliares pequeños 1
• La atención particular a la condición de los conductos biliares es crítica en la evaluación histológica 1

Los hallazgos de biopsia deben clasificarse en tres categorías: 1

1. Trastornos que involucran conductos biliares: CBP AMA-negativa, colangitis esclerosante primaria (CEP) de conductos pequeños aislada, deficiencia de ABCB4, sarcoidosis, ductopenia idiopática, colestasis prolongada inducida por fármacos
2. Trastornos que no involucran conductos biliares: enfermedades hepáticas de almacenamiento o infiltrativas, granulomas hepáticos (sin colangitis), hiperplasia nodular regenerativa, peliosis, dilatación sinusoidal, cirrosis
3. Colestasis hepatocelular con anormalidades histológicas mínimas: colestasis intrahepática benigna recurrente (BRIC), terapia con estrógenos o esteroides anabólicos, sepsis, nutrición parenteral total, fenómeno paraneoplásico

Paso 5: Pruebas Genéticas (Cuando Disponible)

• Las pruebas genéticas para ABCB4 (que codifica la bomba de exportación de fosfolípidos canalicular) deben considerarse en pacientes con prueba de AMA negativa y hallazgos de biopsia que podrían ser compatibles con CBP o CEP 1

Causas Principales de Colestasis Intrahepática en Adultos

Colestasis hepatocelular: 1, 4

• Colestasis inducida por sepsis/endotoxemia
• Variedad colestásica de hepatitis viral
• Esteatohepatitis alcohólica o no alcohólica
• Colestasis inducida por fármacos o nutrición parenteral
• Trastornos genéticos: BRIC, PFIC, deficiencia de ABCB4, colestasis intrahepática del embarazo

Colestasis colangiocítica: 1, 4

• Cirrosis biliar primaria (AMA+/AMA-)
• Colangitis esclerosante primaria
• Síndromes de superposición de CBP y CEP con hepatitis autoinmune
• Colangitis asociada a IgG4
• Ductopenia idiopática de la edad adulta

Trastornos infiltrantes: 1, 4

• Malignos: enfermedades hematológicas, cáncer metastásico
• Benignos: amiloidosis, sarcoidosis hepática, enfermedades de almacenamiento

Trampas Comunes a Evitar

• No realizar CPRE diagnóstica como investigación de primera línea: use MRCP o USE en su lugar para evitar complicaciones innecesarias 1, 2, 3
• No asumir que GGT elevada aislada indica colestasis: puede reflejar simplemente inducción enzimática 1, 2
• No omitir la revisión exhaustiva de medicamentos: la colestasis inducida por fármacos es causa común, especialmente en pacientes ancianos 2
• No realizar biopsia hepática antes de excluir obstrucción extrahepática: siempre realice ultrasonido primero 1
• No aceptar biopsia hepática con <10 campos portales: la variabilidad de muestreo es alta en enfermedad de conductos pequeños 1