Gestion de la Fibrillation Auriculaire
La gestion de la fibrillation auriculaire repose sur cinq objectifs simultanés : prévention des thromboembolies, soulagement des symptômes, gestion optimale des maladies cardiovasculaires concomitantes, contrôle de la fréquence cardiaque, et correction du trouble du rythme. 1
Évaluation Initiale et Stratification du Risque
- Évaluez immédiatement la stabilité hémodynamique, calculez le risque d'AVC avec le score CHA₂DS₂-VASc, et recherchez les causes réversibles sous-jacentes 2
- Obtenez un ECG 12 dérivations pour confirmer le diagnostic, évaluer la fréquence ventriculaire et identifier les anomalies structurelles 2
- Réalisez une échocardiographie transthoracique pour évaluer la fonction ventriculaire gauche, les valvulopathies, la taille de l'oreillette gauche et les cardiopathies structurelles 2
- Calculez le score CHA₂DS₂-VASc : insuffisance cardiaque (1 point), hypertension (1 point), âge ≥75 ans (2 points), diabète (1 point), AVC/AIT antérieur (2 points), maladie vasculaire (1 point), âge 65-74 ans (1 point), sexe féminin (1 point) 2
Prévention des AVC
Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont préférés à la warfarine chez tous les patients éligibles avec un score CHA₂DS₂-VASc ≥2 en raison d'un risque réduit d'hémorragie intracrânienne. 2, 3
- Initiez l'anticoagulation orale pour tous les patients avec un score CHA₂DS₂-VASc ≥2 sauf contre-indication 2, 4
- Choisissez l'apixaban 5 mg deux fois par jour (ou 2,5 mg deux fois par jour si ≥2 critères : âge ≥80 ans, poids ≤60 kg, créatinine ≥1,5 mg/dL), le rivaroxaban, le dabigatran ou l'edoxaban plutôt que la warfarine 2
- Pour les patients sous warfarine, maintenez un INR entre 2,0-3,0 avec surveillance hebdomadaire lors de l'initiation puis mensuelle une fois stable 2, 3, 5
- Les patients avec FA durant >48 heures ou de durée inconnue nécessitent au moins 3-4 semaines d'anticoagulation avant et après cardioversion 1, 3, 4
- Continuez l'anticoagulation indéfiniment selon les facteurs de risque d'AVC, même après cardioversion réussie ou contrôle du rythme—la restauration du rythme sinusal n'élimine PAS le risque d'AVC 4
Stratégie de Contrôle de la Fréquence
Les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil) sont le traitement de première ligne pour le contrôle de la fréquence chez les patients avec fraction d'éjection préservée (FEVG >40%). 2, 3, 4
Algorithme selon la Fonction Ventriculaire
FEVG préservée (>40%) : Utilisez les bêtabloquants (métoprolol, aténolol) OU les inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques (diltiazem 60-120 mg trois fois par jour ou 120-360 mg à libération prolongée, vérapamil 40-120 mg trois fois par jour ou 120-480 mg à libération prolongée) 2, 4
FEVG réduite (≤40%) : Utilisez UNIQUEMENT les bêtabloquants et/ou la digoxine—les inhibiteurs calciques sont contre-indiqués 3, 4
Maladie pulmonaire obstructive : Préférez le diltiazem ou le vérapamil ; évitez les bêtabloquants ou utilisez prudemment des agents bêta-1 sélectifs 3, 4
Thérapie combinée : La digoxine associée à un bêtabloquant ou un inhibiteur calcique offre un contrôle supérieur de la fréquence au repos et à l'effort 3, 4
Ciblez une fréquence cardiaque au repos <110 bpm pour un contrôle souple ou <80 bpm pour un contrôle strict 2
Le contrôle souple (fréquence cardiaque au repos <110 bpm) est acceptable tant que les patients restent asymptomatiques et que la fonction ventriculaire gauche est préservée 2
Écueil Majeur à Éviter
N'utilisez JAMAIS la digoxine en monothérapie pour le contrôle de la fréquence chez les patients actifs—elle n'est efficace qu'au repos et inefficace à l'effort. 3, 4
Stratégie de Contrôle du Rythme
La cardioversion électrique est obligatoire pour les patients avec instabilité hémodynamique ; sinon, le contrôle du rythme doit être envisagé pour les patients symptomatiques ou ceux avec FA de novo. 2, 4
- Effectuez une cardioversion électrique synchronisée immédiate sans attendre l'anticoagulation si le patient est hémodynamiquement instable 2, 3
- Corrigez l'hypokaliémie avant d'initier un traitement antiarythmique 2
- Pour les patients stables avec FA <48 heures : procédez à la cardioversion après avoir initié l'anticoagulation 2
- L'échocardiographie transœsophagienne avec anticoagulation à court terme suivie d'une cardioversion précoce est une alternative appropriée à la cardioversion différée avec anticoagulation pré- et post-procédure 3
Agents Antiarythmiques selon le Contexte
- Insuffisance cardiaque avec FEVG <35% : L'amiodarone est le seul agent recommandé 4
- Cardiomyopathie hypertrophique : Restaurez le rythme sinusal par cardioversion électrique ou pharmacologique pour la FA récente 1, 3
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White : L'ablation par cathéter de la voie accessoire est la prise en charge définitive pour prévenir la mort subite cardiaque 1, 4
Données Comparatives Rate vs Rhythm Control
Les essais majeurs (AFFIRM, RACE, STAF) n'ont montré aucun avantage de survie du contrôle du rythme sur le contrôle de la fréquence 1, 6. L'essai AFFIRM avec 4060 patients a démontré une mortalité similaire (23,8% vs 21,3% à 5 ans, p=0,08) mais plus d'hospitalisations et d'effets indésirables dans le groupe contrôle du rythme 1, 6. Cependant, des données plus récentes suggèrent qu'une stratégie de contrôle du rythme avec médicaments antiarythmiques avec ou sans ablation par cathéter peut réduire les événements cardiovasculaires majeurs, particulièrement chez les patients nouvellement diagnostiqués 7.
Scénarios Cliniques Spéciaux
- Première présentation ou premier épisode : Une option est d'accepter la progression vers une FA permanente, avec attention à la thérapie antithrombotique et au contrôle de la fréquence ventriculaire 1
- Patients âgés asymptomatiques sans facteurs de risque thromboembolique : La toxicité potentielle des antiarythmiques peut l'emporter sur le bénéfice de la restauration du rythme sinusal 1
- Maladie pulmonaire aiguë : Corrigez l'hypoxémie et l'acidose comme prise en charge initiale ; tentez la cardioversion électrique si instabilité hémodynamique 3
- Ne recommandez PAS la théophylline et les agonistes bêta-adrénergiques chez les patients avec maladie pulmonaire bronchospastique qui développent une FA 3
Pièges Courants à Éviter
- Sous-dosage de l'anticoagulation ou arrêt inapproprié augmente dramatiquement le risque d'AVC 4
- Tentative de cardioversion sans 3-4 semaines d'anticoagulation dans la FA >48 heures 4
- Échec à continuer l'anticoagulation après cardioversion réussie chez les patients avec facteurs de risque d'AVC 3, 4
- Échec à identifier et traiter les causes réversibles (dysfonction thyroïdienne, anomalies électrolytiques) 4
- Dans les deux groupes des essais majeurs, la majorité des AVC sont survenus après arrêt de la warfarine ou lorsque l'INR était sous-thérapeutique 6
Suivi et Surveillance
- Réévaluez les facteurs de risque d'AVC à chaque visite : nouveau diabète, hypertension, insuffisance cardiaque 2
- Surveillez l'INR hebdomadairement lors de l'initiation de la warfarine, puis mensuellement une fois stable 2
- Évaluez la fonction rénale au moins annuellement lors de l'utilisation d'AOD, plus fréquemment si cliniquement indiqué 2
- Enregistrez un ECG 12 dérivations à chaque visite pour documenter le rythme, la fréquence et évaluer les changements ECG proarythmiques (allongement PR, QRS, QT) 2
- Répétez l'échocardiogramme si aggravation des symptômes ou pour évaluer la progression de la maladie 2
- Évaluez la progression de la FA paroxystique vers persistante/permanente malgré le traitement antiarythmique 2