Why does magnesium increase neuromuscular blockade?

¿Por qué el magnesio aumenta el bloqueo neuromuscular?

Mecanismo de Acción Principal

El magnesio aumenta el bloqueo neuromuscular porque actúa como un inhibidor competitivo de la captación de calcio presináptico, reduciendo la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que produce parálisis del músculo esquelético dependiente de la dosis y prolonga la parálisis causada por agentes bloqueantes neuromusculares. 1, 2

Mecanismos Fisiológicos Específicos

Efecto Presináptico

• El magnesio bloquea la entrada de calcio en la terminal nerviosa presináptica, lo cual es esencial para la fusión de vesículas y la liberación de acetilcolina 1, 2
• Disminuye la cantidad de acetilcolina liberada en la placa terminal por el impulso nervioso motor 2, 3
• Este mecanismo es similar al causado por aminoglucósidos, que también reducen la captación de calcio presináptico 1

Efecto Postsináptico

• El magnesio también tiene efectos de unión postsináptica en los receptores nicotínicos, aunque el efecto presináptico es predominante 1
• Bloquea la transmisión neuromuscular al disminuir la excitabilidad muscular 2

Potenciación de Bloqueantes Neuromusculares

Con Agentes No Despolarizantes

• El magnesio potencia significativamente el efecto de todos los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (vecuronio, rocuronio, pancuronio) 1
• Reduce la dosis de rocuronio necesaria para mantener bloqueo neuromuscular profundo en aproximadamente 20% 4
• Puede causar recurarización rápida y profunda en pacientes con bloqueo residual, incluso cuando la relación TOF (train-of-four) ha alcanzado 0.7 5
• La duración clínica del bloqueo se prolonga significativamente (45 minutos vs 37 minutos con rocuronio) 6

Niveles Plasmáticos y Efectos Clínicos

• Los niveles plasmáticos normales de magnesio oscilan entre 1.5 a 2.5 mEq/L 2
• A niveles superiores a 4 mEq/L, los reflejos tendinosos profundos disminuyen 2
• A niveles cercanos a 10 mEq/L, los reflejos desaparecen y puede ocurrir parálisis respiratoria 2
• El bloqueo cardíaco también puede ocurrir a estos niveles o inferiores 2

Implicaciones Clínicas Críticas

Condiciones de Alto Riesgo

• Pacientes con miastenia gravis son especialmente sensibles a los efectos de los bloqueantes neuromusculares, y el magnesio prolonga aún más esta parálisis 1
• En preeclampsia severa tratada con sulfato de magnesio, la duración de acción de vecuronio puede prolongarse hasta 4 horas (potenciación extraordinaria) 7
• El magnesio debe administrarse solo después de consideración cuidadosa y con monitoreo apropiado en pacientes con botulismo 1

Monitoreo Obligatorio

• Es esencial el monitoreo cuantitativo con estimulación nerviosa periférica (train-of-four) cuando se administra magnesio a pacientes que han recibido bloqueantes neuromusculares 5, 7
• El magnesio puede causar recurarización incluso después de que el paciente se haya recuperado a una relación TOF de 0.7 5

Interacciones Farmacológicas Importantes

Fármacos que Potencian el Efecto

• Aminoglucósidos (especialmente neomicina) tienen el mayor efecto potenciador cuando se combinan con magnesio 1
• Bloqueadores de canales de calcio (verapamilo, nifedipino, diltiazem) pueden interactuar con aminoglucósidos para producir bloqueo neuromuscular completo 1
• Clindamicina puede trabajar sinérgicamente con el magnesio para bloquear la liberación de acetilcolina 1

Reversión del Bloqueo

• El tiempo de reversión con sugammadex (2 mg/kg) no se afecta significativamente por el pretratamiento con magnesio (115 segundos vs 120 segundos), aunque la duración clínica del bloqueo sí se prolonga 6
• El calcio puede antagonizar parcialmente los efectos del magnesio, aunque existe preocupación por la toxicidad potencial del calcio 1

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca administrar magnesio a pacientes con bloqueo neuromuscular residual sin monitoreo TOF continuo, ya que puede causar recurarización profunda e inmediata 5
• Evitar la administración de magnesio en el período postoperatorio temprano en pacientes que han recibido bloqueantes neuromusculares, incluso si la recuperación parece completa 5
• En pacientes con preeclampsia que reciben sulfato de magnesio, reducir significativamente las dosis de bloqueantes neuromusculares y anticipar duración prolongada de acción 7
• El magnesio debe evitarse o usarse con extrema precaución en pacientes con botulismo, miastenia gravis, o cualquier condición que afecte la transmisión neuromuscular 1