How does valsartan compare to Uperio (sacubitril/valsartan) in patients with CKD on HD and heart failure?

Sacubitril/Valsartan Lebih Unggul daripada Valsartan untuk Pasien CKD dengan HD dan Gagal Jantung

Untuk pasien dengan penyakit ginjal kronik (CKD) yang menjalani hemodialisis (HD) dan gagal jantung, sacubitril/valsartan (Uperio/Entresto) harus dipilih sebagai pengganti valsartan karena memberikan manfaat kardiovaskular yang superior tanpa memperburuk fungsi ginjal. 1, 2

Keunggulan Sacubitril/Valsartan

Manfaat Kardiovaskular yang Terbukti

• Sacubitril/valsartan mengurangi risiko kematian kardiovaskular atau rawat inap gagal jantung sebesar 20% dibandingkan dengan ACE inhibitor (enalapril) pada pasien dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang (HFrEF). 3
• Pada pasien dengan CKD, sacubitril/valsartan secara signifikan menurunkan tekanan darah sistolik 5.4 mmHg dan diastolik 2.1 mmHg lebih besar daripada irbesartan, serta menurunkan troponin I sebesar 16% dan NT-proBNP sebesar 18%. 4
• Meta-analisis menunjukkan sacubitril/valsartan mengurangi risiko kematian kardiovaskular atau rawat inap gagal jantung pada pasien CKD (OR: 0.68,95% CI 0.61-0.76). 5

Keamanan Fungsi Ginjal

• Sacubitril/valsartan tidak memperburuk fungsi ginjal pada pasien CKD stadium III-V, termasuk yang menjalani hemodialisis. 1
• Studi UK HARP-III menunjukkan tidak ada perbedaan dalam laju filtrasi glomerulus (GFR) antara sacubitril/valsartan dan irbesartan setelah 12 bulan pada pasien dengan eGFR 20-60 mL/min/1.73 m². 4
• Meta-analisis menunjukkan sacubitril/valsartan meningkatkan eGFR sebesar 1.90 mL/min/1.73 m² (95% CI 0.30-3.50) dibandingkan dengan inhibitor RAS. 6
• Sacubitril/valsartan mencegah peningkatan kreatinin serum (OR: 0.79,95% CI 0.67-0.95) dan mengurangi risiko penurunan eGFR lebih dari 50% (OR: 0.52,95% CI 0.32-0.84). 5

Algoritma Penggunaan pada Pasien CKD dengan HD

Kriteria Pasien yang Sesuai

• Pasien dengan gagal jantung HFrEF (LVEF ≤40%) yang tetap simptomatik (NYHA kelas II-IV) meskipun sudah mendapat terapi ACE inhibitor/ARB, beta-blocker, dan antagonis mineralokortikoid. 7, 2
• Pasien CKD stadium III-V, termasuk yang menjalani hemodialisis. 1
• Tekanan darah sistolik ≥100 mmHg lebih disukai, tetapi tekanan darah lebih rendah bukan kontraindikasi absolut. 1, 2

Dosis dan Titrasi untuk Pasien HD

• Dosis awal untuk pasien dengan gangguan ginjal berat termasuk hemodialisis: 24/26 mg dua kali sehari. 1, 3
• Titrasi dosis setiap 2-4 minggu dengan target 97/103 mg dua kali sehari, meskipun target ini mungkin tidak dapat dicapai pada semua pasien HD. 1
• Periode washout 36 jam dari ACE inhibitor diperlukan untuk menghindari risiko angioedema; tidak diperlukan washout saat beralih dari ARB. 1, 2

Monitoring yang Diperlukan

• Pantau ketat untuk hipotensi, hiperkalemia, dan perburukan fungsi ginjal. 1
• Sesuaikan dosis berdasarkan tekanan darah, kadar kalium, dan toleransi pasien. 1
• Evaluasi tanda-tanda angioedema dan hentikan segera jika terjadi. 1

Pertimbangan Keamanan Khusus

Efek Samping yang Perlu Diperhatikan

• Hipotensi lebih sering terjadi dengan sacubitril/valsartan (OR: 1.71,95% CI 1.15-2.56), tetapi hipotensi asimptomatik tidak boleh menjadi alasan untuk menghentikan terapi karena manfaat mortalitas tetap ada. 1, 5
• Tidak ada peningkatan risiko hiperkalemia yang signifikan dibandingkan dengan ACE inhibitor/ARB (OR: 1.09,95% CI 0.75-1.60). 5
• Angioedema dapat terjadi tetapi dengan tingkat lebih rendah daripada ACE inhibitor. 8

Interaksi Obat

• Sacubitril menghambat transporter OATP1B1, OATP1B3, OAT1, dan OAT3, yang dapat meningkatkan kadar statin seperti atorvastatin dan rosuvastatin. 1, 2
• Pertimbangkan dosis statin yang lebih rendah saat digunakan bersamaan dengan sacubitril/valsartan. 2

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menghindari sacubitril/valsartan hanya karena pasien menjalani hemodialisis - bukti menunjukkan keamanan dan stabilitas fungsi ginjal pada CKD stadium III-V. 1
• Jangan menghentikan sacubitril/valsartan karena hipotensi asimptomatik - manfaat mortalitas tetap ada bahkan dengan tekanan darah lebih rendah. 1, 2
• Jangan menargetkan dosis maksimal pada semua pasien HD - dosis submaksimal masih memberikan manfaat klinis yang signifikan. 1
• Jangan lupa periode washout 36 jam dari ACE inhibitor untuk menghindari risiko angioedema. 1, 2