What are the considerations for using Uperio (sacubitril/valsartan) in a patient with Chronic Kidney Disease (CKD) on Hemodialysis (HD) and heart failure due to coronary disease?

Pemberian Uperio (Sacubitril/Valsartan) pada Pasien CKD on HD dengan Heart Failure karena Koroner

Rekomendasi Utama

Sacubitril/valsartan dapat dipertimbangkan dengan hati-hati pada pasien CKD on HD dengan heart failure karena koroner, namun memerlukan monitoring ketat karena pasien hemodialisis memiliki risiko tinggi untuk hipotensi, hiperkalemia, dan perburukan fungsi ginjal. 1

Dasar Rekomendasi dari Guideline

Indikasi pada Heart Failure

• Sacubitril/valsartan direkomendasikan sebagai pengganti ACE-I atau ARB pada pasien dengan heart failure dengan reduced ejection fraction (HFrEF) untuk mengurangi risiko hospitalisasi gagal jantung dan kematian. 2
• Pada pasien dengan chronic coronary syndrome dan heart failure, sacubitril/valsartan direkomendasikan untuk mengurangi risiko kematian kardiovaskular dan hospitalisasi. 2

Pertimbangan pada CKD

• Pada pasien dengan CKD, target tekanan darah adalah <130/80 mmHg (atau <140/80 mmHg pada pasien lanjut usia), dengan RAS inhibitor sebagai lini pertama. 2
• Sacubitril/valsartan dapat digunakan sebagai alternatif untuk ACE inhibitor atau ARB pada pasien hipertensi dengan heart failure, termasuk populasi dengan CKD. 2

Pertimbangan Khusus untuk Pasien HD

Dosis dan Inisiasi

• Untuk pasien dengan severe renal impairment (termasuk HD), dosis awal harus dikurangi menjadi 24/26 mg dua kali sehari. 1
• Titrasi dosis dilakukan setiap 2-4 minggu dengan target 97/103 mg dua kali sehari, namun pada pasien HD target ini mungkin tidak tercapai. 3, 1

Monitoring yang Diperlukan

• Monitor fungsi ginjal dan kreatinin serum secara ketat, meskipun pada pasien HD parameter ini kurang relevan untuk penyesuaian dosis. 1
• Monitor kalium serum secara periodik karena risiko hiperkalemia meningkat pada pasien dengan severe renal impairment, diabetes, atau diet tinggi kalium. 1
• Monitor tekanan darah dengan ketat karena risiko hipotensi simptomatik meningkat, terutama pada pasien yang mendapat diuretik dosis tinggi atau dalam kondisi volume depleted. 1

Risiko dan Efek Samping

• Efek samping yang paling sering (≥5%) adalah hipotensi, hiperkalemia, batuk, pusing, dan perburukan fungsi ginjal. 1
• Risiko hipotensi meningkat 1.71 kali lipat dibandingkan dengan ACE-I/ARB, terutama pada pasien dengan sistem renin-angiotensin yang teraktivasi. 4
• Risiko angioedema ada, meskipun lebih rendah dibandingkan ACE inhibitor, dan merupakan kontraindikasi absolut jika ada riwayat angioedema terkait ACE-I atau ARB sebelumnya. 1

Bukti Penelitian pada Populasi CKD

Manfaat Kardiovaskular

• Meta-analisis menunjukkan sacubitril/valsartan mengurangi risiko kematian kardiovaskular atau hospitalisasi gagal jantung sebesar 32% (OR: 0.68,95% CI 0.61-0.76) pada pasien dengan CKD. 4
• NT-proBNP menurun secara signifikan (MD = -45.34,95% CI -46.63 hingga -44.06) pada pasien CKD yang mendapat sacubitril/valsartan. 5

Efek pada Fungsi Ginjal

• Pada pasien CKD stage III-V, sacubitril/valsartan menunjukkan stabilitas eGFR setelah 6 bulan penggunaan tanpa penurunan fungsi ginjal yang signifikan. 6
• Sacubitril/valsartan mencegah peningkatan kreatinin serum (OR: 0.79,95% CI 0.67-0.95) dan mengurangi risiko penurunan eGFR >50% dengan follow-up jangka panjang. 4
• Studi retrospektif pada CKD stage III-V menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam eGFR dari baseline hingga 90 hari (45.3 vs 45.5 mL/min/1.73 m²), namun ejection fraction meningkat dari 22.5% menjadi 30.0%. 7

Algoritma Penggunaan pada Pasien HD

Langkah 1: Evaluasi Kelayakan

• Pastikan tidak ada kontraindikasi absolut: riwayat angioedema terkait ACE-I/ARB, penggunaan bersamaan dengan ACE-I (washout 36 jam diperlukan), atau penggunaan bersamaan dengan aliskiren pada pasien diabetes. 1
• Evaluasi status volume dan tekanan darah pre-dialisis dan post-dialisis.

Langkah 2: Persiapan Inisiasi

• Koreksi deplesi volume atau garam sebelum memulai terapi atau mulai dengan dosis rendah. 1
• Pertimbangkan pengurangan dosis diuretik jika pasien tidak kongesti untuk mengurangi risiko hipotensi. 3
• Pastikan tekanan darah sistolik ≥100 mmHg, meskipun tekanan darah lebih rendah bukan kontraindikasi absolut. 3

Langkah 3: Inisiasi dan Titrasi

• Mulai dengan 24/26 mg dua kali sehari pada pasien HD. 1
• Evaluasi setelah 2-4 minggu: periksa tekanan darah, kalium, dan tolerabilitas.
• Jika toleransi baik, tingkatkan menjadi 49/51 mg dua kali sehari.
• Target dosis 97/103 mg dua kali sehari mungkin tidak tercapai pada semua pasien HD, dan dosis submaksimal tetap memberikan manfaat. 3

Langkah 4: Monitoring Berkelanjutan

• Monitor tekanan darah pre dan post-dialisis setiap kunjungan dialisis selama bulan pertama.
• Periksa kalium serum mingguan selama bulan pertama, kemudian setiap bulan.
• Evaluasi gejala hipotensi simptomatik, terutama setelah dialisis.
• Monitor tanda-tanda angioedema (pembengkakan wajah, bibir, lidah, glotis).

Langkah 5: Manajemen Efek Samping

• Jika hipotensi simptomatik: Kurangi dosis diuretik terlebih dahulu, kemudian pertimbangkan pengurangan dosis sacubitril/valsartan sementara, lalu titrasi ulang. 1
• Jika hiperkalemia >5.5 mEq/L: Kurangi atau hentikan sementara sacubitril/valsartan, optimalkan resep dialisis, hindari makanan tinggi kalium. 1
• Jika angioedema: Hentikan segera dan jangan berikan kembali, berikan terapi suportif dan monitor jalan napas. 1

Peringatan Penting (Common Pitfalls)

• Jangan menghentikan terapi hanya karena hipotensi asimptomatik - manfaat mortalitas tetap ada bahkan dengan tekanan darah lebih rendah. 3
• Jangan menghindari sacubitril/valsartan hanya karena pasien dalam HD - bukti menunjukkan keamanan dan stabilitas fungsi ginjal pada CKD stage III-V. 4, 6
• Jangan lupa washout 36 jam dari ACE inhibitor untuk menghindari risiko angioedema. 1
• Jangan menargetkan dosis maksimal pada semua pasien - dosis submaksimal tetap memberikan manfaat klinis signifikan pada pasien dengan komorbiditas berat. 3
• Perhatikan interaksi dengan statin (atorvastatin, rosuvastatin, dll) karena sacubitril menghambat transporter OATP1B1, OATP1B3, OAT1, dan OAT3 - pertimbangkan dosis statin lebih rendah. 3, 8

Kesimpulan Praktis

Pada pasien CKD on HD dengan heart failure karena koroner, sacubitril/valsartan dapat memberikan manfaat kardiovaskular yang signifikan dengan profil keamanan yang dapat diterima, asalkan dimulai dengan dosis rendah (24/26 mg dua kali sehari), dititrasi dengan hati-hati, dan dimonitor secara ketat untuk hipotensi, hiperkalemia, dan angioedema. 1, 4, 6