What are the preferred antihypertensive medications for patients with Chronic Kidney Disease (CKD) on Hemodialysis (HD)?

Pilihan Obat Hipertensi pada Pasien CKD on HD

Rekomendasi Lini Pertama

ACE inhibitor atau ARB harus menjadi pilihan lini pertama untuk sebagian besar pasien hemodialisis dengan hipertensi, karena terbukti menurunkan mortalitas dan mengurangi hipertrofi ventrikel kiri. 1

Rasional Penggunaan ACE Inhibitor/ARB

• ACE inhibitor terbukti menurunkan mortalitas pada pasien CKD stadium 5 dalam studi observasional 1
• ARB dapat lebih poten dibandingkan ACE inhibitor dalam mengurangi hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hemodialisis 1
• Kedua kelas obat ini menurunkan mean arterial pressure, aortic pulse wave velocity, dan kemungkinan mengurangi C-reactive protein serta stres oksidatif 2
• Lisinopril memiliki ekskresi renal predominan dengan waktu paruh yang memanjang pada ESRD, sehingga dapat diberikan tiga kali seminggu setelah hemodialisis untuk meningkatkan kepatuhan 3, 2

Peringatan Penting ACE Inhibitor/ARB

• Risiko hiperkalemia harus dimonitor ketat, terutama pada pasien dengan fungsi ginjal residual minimal 2, 4
• ACE inhibitor dapat menyebabkan reaksi anafilaktoid dengan membran AN69 2
• Dapat memperburuk anemia renal 2

Beta-Blocker sebagai Pilihan Utama pada Kondisi Tertentu

Pada pasien dengan riwayat infark miokard atau penyakit arteri koroner yang sudah established, beta-blocker harus dipilih sebagai terapi lini pertama. 1

Keuntungan Beta-Blocker

• Terbukti menurunkan mortalitas pada pasien CKD 1
• Mengurangi mortalitas, tekanan darah, dan aritmia ventrikel pada pasien ESRD 2
• Memperbaiki fungsi ventrikel kiri 2
• Carvedilol mengurangi risiko mortalitas kardiovaskular (RR 0.32), kematian semua sebab (RR 0.51), dan hospitalisasi (RR 0.44) 1
• Atenolol memiliki ekskresi renal predominan, dapat diberikan tiga kali seminggu setelah hemodialisis untuk pasien yang tidak patuh 3, 2

Peringatan Beta-Blocker

• Beta-blocker non-selektif dapat meningkatkan kalium serum, terutama saat puasa atau olahraga 2

Calcium Channel Blocker sebagai Terapi Tambahan

Calcium channel blocker harus menjadi bagian integral dari manajemen hipertensi untuk mencapai kontrol tekanan darah yang adekuat. 1

Keuntungan CCB

• Studi observasional menunjukkan CCB berhubungan dengan penurunan mortalitas total dan kardiovaskular 1
• Amlodipine mengurangi kejadian kardiovaskular dibandingkan plasebo pada pasien hemodialisis dengan hipertensi 1
• Efektif untuk kontrol tekanan darah dan dapat diberikan sekali sehari 3
• Long-acting dihydropyridine CCB merupakan pilihan lini kedua yang rasional 5

Algoritma Pengobatan Hipertensi pada Pasien Hemodialisis

Langkah 1: Modifikasi Gaya Hidup dan Manajemen Volume

• Restriksi natrium harus ditekankan secara kontinyu 1
• Pencapaian berat badan kering dan reduksi volume cairan ekstraselular harus diupayakan 1
• Jika langkah ini tidak berhasil, inisiasi obat antihipertensi 1

Langkah 2: Terapi Lini Pertama

• Mulai dengan ACE inhibitor atau ARB untuk mayoritas pasien 1
• Gunakan beta-blocker jika ada riwayat infark miokard atau penyakit arteri koroner 1

Langkah 3: Terapi Lini Kedua dan Ketiga

• Tambahkan calcium channel blocker jika kontrol belum tercapai 1
• Tambahkan obat anti-alpha-adrenergik jika diperlukan 1
• Diuretik dapat membantu mempertahankan diuresis residual dan membatasi kelebihan cairan 1

Langkah 4: Hipertensi Berat

• Pada hipertensi bentuk paling berat, diperlukan multiple obat antihipertensi termasuk minoxidil 1
• Jika dosis penuh satu obat tidak efektif, tambahkan obat kedua atau ketiga 1

Target Tekanan Darah

Target tekanan darah predialisis yang rasional adalah 140/90 mmHg (diukur dalam posisi duduk), dengan syarat tidak ada hipotensi ortostatik substansial dan level ini tidak berhubungan dengan hipotensi intradialitik yang substansial dan simptomatik. 1

• Tekanan darah 140/90 mmHg terbukti meminimalkan kejadian hipertrofi ventrikel kiri dan kematian dalam satu-satunya studi prospektif pada populasi dialisis 1

Hipertensi Resisten

Hipertensi dianggap resisten jika tekanan darah pasien yang patuh tetap di atas 140/90 mmHg setelah mencapai berat badan kering dan setelah regimen tiga obat yang adekuat dan sesuai. 1

Regimen untuk Hipertensi Resisten

• Regimen harus mencakup dosis hampir maksimal dari setidaknya tiga agen farmakologis berbeda yang dipilih dari: ACE inhibitor, calcium antagonist, β-blocker, agen antiadrenergik, atau vasodilator langsung seperti hydralazine atau minoxidil 1

Evaluasi Lebih Lanjut

• Jika tekanan darah tidak terkontrol dengan dialisis dan tiga agen antihipertensi dari kelas berbeda, pasien harus dievaluasi untuk kemungkinan penyebab sekunder hipertensi resisten 1
• Jika tidak ditemukan penyebab jelas dan pasien tetap hipertensi setelah trial dengan minoxidil, pertimbangkan CAPD 1
• Jika CAPD tidak efektif, pertimbangkan nefrektomi bedah atau embolik 1

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Hemodialisis

Waktu Pemberian Obat

• Obat antihipertensi sebaiknya diberikan sekali sehari dan preferensi diberikan pada malam hari untuk mengontrol tekanan darah nokturnal dan meminimalkan hipotensi intradialitik 3
• Untuk pasien yang tidak patuh, agen yang dieliminasi renal (seperti lisinopril dan atenolol) dapat diberikan tiga kali seminggu setelah hemodialisis 3

Obat yang Harus Dihindari

• Obat antihipertensi lama yang memerlukan pemberian tiga kali sehari harus dihindari karena beban pil yang tinggi dan kekhawatiran ketidakpatuhan yang mengakibatkan hipertensi rebound 3
• Diuretik umumnya tidak efektif pada pasien hemodialisis tanpa fungsi ginjal residual 2

Monitoring

• Pemantauan tekanan darah di rumah selama periode interdialitik mungkin merupakan ukuran optimal tekanan darah pada pasien dialisis 1
• Rekaman tekanan darah di rumah merupakan prediktor yang lebih baik untuk risiko ESRD dan mortalitas semua sebab dibandingkan pembacaan di klinik 1

Peringatan Umum

• Manajemen hipertensi pada pasien dialisis sering menantang dan memerlukan pengetahuan tentang sifat farmakokinetik dan farmakodinamik dari semua agen yang digunakan 1
• Sebagian besar pasien dialisis memerlukan kombinasi beberapa obat antihipertensi untuk kontrol tekanan darah yang adekuat 2
• Penyesuaian dosis mungkin diperlukan untuk obat yang dieliminasi melalui ginjal untuk menghindari efek samping dari kadar obat yang tinggi 4