What is the recommended dose of sacubitril/valsartan for a patient on hemodialysis with uncontrolled systolic hypertension already on telmisartan, amlodipine, and another antihypertensive agent?

Manajemen Hipertensi Tidak Terkontrol pada Pasien Hemodialisis

Rekomendasi Utama

Untuk pasien hemodialisis dengan tekanan darah sistolik 130-150 mmHg yang sudah menggunakan telmisartan 80 mg, amlodipin 10 mg, dan cedocard 10 mg, langkah pertama adalah menambahkan diuretik thiazide atau thiazide-like sebagai agen keempat, dengan spironolakton dosis rendah (25 mg) sebagai pilihan yang lebih disukai untuk hipertensi resisten. 1, 2

Algoritma Penatalaksanaan Bertahap

Langkah 1: Optimalisasi Status Volume

• Evaluasi dan capai berat badan kering (dry weight) yang sebenarnya melalui ultrafiltrasi bertahap, bahkan jika menyebabkan gejala intradialitik sementara, karena kelebihan volume adalah penyebab utama hipertensi pada pasien dialisis 1, 2

• Tekankan pembatasan natrium ketat (<1500 mg/hari) melalui konseling diet dan pertimbangkan penggunaan dialisat natrium rendah 2

• Pertimbangkan perpanjangan waktu dialisis atau peningkatan frekuensi jika memungkinkan untuk kontrol volume dan tekanan darah yang lebih baik 1

Langkah 2: Evaluasi Regimen Obat Saat Ini

• Regimen Anda saat ini sudah mencakup:

  • ARB (telmisartan 80 mg) - dosis maksimal 1
  • CCB (amlodipin 10 mg) - dosis maksimal 1
  • Nitrat (cedocard/isosorbide dinitrate 10 mg) - bukan agen antihipertensi lini pertama 1

• Pertimbangkan untuk mengganti cedocard dengan beta-blocker (carvedilol atau labetalol) jika pasien memiliki riwayat infark miokard atau penyakit arteri koroner, karena beta-blocker terbukti menurunkan mortalitas pada pasien CKD 1, 2

Langkah 3: Tambahkan Agen Keempat untuk Hipertensi Resisten

Definisi hipertensi resisten pada dialisis: Tekanan darah tetap >140/90 mmHg setelah mencapai berat badan kering dan menggunakan tiga obat antihipertensi dari kelas berbeda pada dosis hampir maksimal 1

Pilihan agen keempat (urutan prioritas):

• Spironolakton 25-50 mg sekali sehari - agen pilihan untuk hipertensi resisten, memberikan penurunan tekanan darah tambahan 20-25/10-12 mmHg 2

  • Peringatan: Monitor kalium serum ketat karena risiko hiperkalemia meningkat saat dikombinasikan dengan ARB 2
  • Periksa kalium dan kreatinin dalam 2-4 minggu setelah inisiasi 2

• Alternatif jika spironolakton tidak dapat ditoleransi:

  • Eplerenone atau amiloride 2
  • Hydralazine 25 mg tiga kali sehari, titrasi ke atas 2
  • Minoxidil 2.5 mg dua hingga tiga kali sehari (memerlukan beta-blocker dan diuretik loop bersamaan) untuk kasus refrakter berat 1, 2

Langkah 4: Evaluasi Penyebab Sekunder

Jika tekanan darah tetap tidak terkontrol dengan empat obat pada dosis optimal, evaluasi untuk:

• Ketidakpatuhan pasien (penyebab paling umum) - pertimbangkan pengamatan langsung atau tes kadar obat 1
• Stenosis arteri renalis 1, 2
• Hiperaldosteronisme primer 1, 2
• Sleep apnea obstruktif 1, 2
• Interaksi obat atau zat (NSAID, dekongestan, alkohol berlebihan) 1

Langkah 5: Opsi untuk Kasus Refrakter

• Pertimbangkan beralih dari hemodialisis ke continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) untuk kontrol volume yang lebih baik 1

• Nefrektomi bedah atau embolik bilateral sebagai pilihan terakhir jika CAPD tidak efektif 1

Pertimbangan Khusus tentang Sacubitril/Valsartan

Sacubitril/valsartan TIDAK direkomendasikan sebagai pilihan utama untuk pasien hemodialisis dengan hipertensi saja, karena:

• Indikasi utamanya adalah gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang (HFrEF), bukan hipertensi primer 1, 3
• Pasien sudah menggunakan ARB (telmisartan), dan penggantian ke sacubitril/valsartan memerlukan washout period 36 jam dari ARB 3
• Meskipun studi terbaru menunjukkan sacubitril/valsartan efektif menurunkan tekanan darah pada pasien hemodialisis (penurunan sistolik -15.9 mmHg vs -6.6 mmHg dengan ARB), ini hanya dipertimbangkan jika pasien memiliki HFrEF bersamaan 4, 5, 6

Jika pasien memiliki HFrEF (fraksi ejeksi ≤40%):

• Pertimbangkan mengganti telmisartan dengan sacubitril/valsartan 1, 4, 6
• Dosis awal: 49/51 mg dua kali sehari, titrasi setiap 2-4 minggu hingga dosis target 97/103 mg dua kali sehari 3
• Untuk pasien yang tidak menggunakan ACE inhibitor/ARB atau menggunakan dosis rendah, mulai dengan setengah dosis awal 3
• Monitor kalium dan fungsi ginjal dalam 1-2 minggu setelah inisiasi 4, 5

Target Tekanan Darah

• Target minimum: <140/90 mmHg (posisi duduk, predialisis) tanpa hipotensi ortostatik substansial atau hipotensi intradialitik simptomatik 1, 2

• Untuk pasien lansia dengan hipertensi sistolik terisolasi, target sistolik <140-150 mmHg dapat diterima 1

• Pemantauan tekanan darah di rumah selama periode interdialitik adalah ukuran optimal untuk pasien dialisis 1

Pertimbangan Farmakokinetik Penting

• Telmisartan dan amlodipin tidak dihilangkan secara signifikan oleh hemodialisis, sehingga kadar obat tetap konsisten 1

• Jika menambahkan ACE inhibitor, pilih yang tidak dapat didialisis (benazepril, fosinopril) daripada yang dapat didialisis (enalapril, ramipril) untuk mempertahankan kadar obat yang konsisten 1, 2

• Beta-blocker seperti carvedilol dan labetalol tidak dihilangkan secara signifikan oleh dialisis 1

Peringatan Umum

• Jangan menggabungkan dua RAS blocker (ACE inhibitor plus ARB atau ARB plus sacubitril/valsartan tanpa menghentikan ARB pertama) karena meningkatkan risiko hiperkalemia dan disfungsi ginjal tanpa manfaat tambahan 1, 7

• Hindari penundaan intensifikasi pengobatan - tindakan segera diperlukan untuk mengurangi risiko kardiovaskular 7

• Verifikasi kepatuhan pengobatan sebelum menambahkan agen tambahan, karena ketidakpatuhan adalah penyebab paling umum hipertensi resisten yang tampak 1, 2