What is the appropriate management for a patient with postprandial epigastric pain, abdominal distension, and occasional vomiting?

Manejo del Dolor Abdominal Postprandial con Distensión y Vómitos

Este paciente de 44 años requiere evaluación inmediata con tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso para descartar isquemia mesentérica, obstrucción intestinal, o patología biliar/pancreática, dado que el dolor postprandial irradiado a región lumbar con vómitos representa una presentación de alto riesgo que no puede ser descartada solo con examen clínico. 1

Evaluación Inicial Urgente

Signos Vitales y Estabilidad Hemodinámica

• Verificar inmediatamente: taquicardia, hipotensión, fiebre y taquipnea, ya que esta combinación predice complicaciones graves incluyendo isquemia intestinal o sepsis 1
• La taquicardia aislada es una señal de advertencia crítica que debe desencadenar investigación agresiva 1
• Signos de shock requieren exploración quirúrgica inmediata sin demora 1

Historia Clínica Dirigida

• Dolor severo desproporcionado al examen físico sugiere isquemia mesentérica aguda hasta que se demuestre lo contrario 1
• El dolor postprandial 30-60 minutos después de comer con pérdida de peso y evitación de alimentos es la tríada clásica de isquemia mesentérica crónica 2
• Vómitos biliosos o fecaloides indican obstrucción mecánica y requieren descompresión nasogástrica inmediata y estado NPO 1
• Cirugía abdominal previa tiene 85% de sensibilidad y 78% de especificidad para obstrucción intestinal por adherencias 1

Examen Físico Crítico

• Signos peritoneales (rebote, defensa, rigidez) indican posible perforación o necrosis intestinal 1
• Distensión abdominal con ruidos intestinales disminuidos es clásico de obstrucción intestinal 1
• Advertencia crítica: La ausencia de peritonitis NO excluye isquemia intestinal—lactato y gasometría son esenciales 1
• Recto vacío en tacto rectal apoya diagnóstico de obstrucción completa 1

Estudios de Laboratorio Obligatorios

• Biometría hemática completa, electrolitos, función renal, gasometría y lactato sérico son esenciales para detectar isquemia intestinal y guiar el manejo 1, 3
• Proteína C reactiva elevada predice complicaciones postoperatorias y es factor predictivo significativo para admisión hospitalaria (OR = 6.24) 3
• Pruebas de función hepática y lipasa sérica para evaluar patología hepatobiliar o pancreática 4
• La radiografía simple de abdomen tiene sensibilidad limitada—películas negativas NO excluyen isquemia mesentérica u obstrucción temprana 1

Imagen Diagnóstica Definitiva

La TC de abdomen/pelvis con contraste IV es el estudio definitivo para identificar obstrucción, puntos de transición, isquemia intestinal y causas quirúrgicas 1, 3

Indicaciones Específicas por Escenario:

• Sospecha de isquemia mesentérica: TC angiografía inmediata y consulta quirúrgica sin demora 1
• Sospecha de obstrucción intestinal: TC para identificar punto de transición y evaluar isquemia, con exámenes abdominales seriados cada 4-6 horas para detectar peritonitis 1
• Dolor epigástrico <1 año con características de cólico biliar: Ultrasonido abdominal 2
• La TC ayuda a distinguir obstrucción mecánica de distensión funcional y previene laparotomía innecesaria 1

Diagnósticos Diferenciales Prioritarios

Causas Quirúrgicas de Alto Riesgo:

• Isquemia mesentérica aguda o crónica 2, 1
• Obstrucción intestinal por adherencias 1
• Perforación visceral 2
• Síndrome de compresión del tronco celíaco 2

Causas Médicas:

• Dispepsia funcional: Dolor epigástrico postprandial que puede coexistir con síntomas tipo SII en hasta 50% de pacientes 2
• Gastroparesia: Se distingue por vómitos severos y persistentes con saciedad temprana, a diferencia de síntomas leves e intermitentes 2, 5
• Úlcera péptica perforada: Dolor epigástrico severo de inicio súbito con signos peritoneales 2

Manejo Inicial Inmediato

Reanimación y Soporte:

• Reanimación con líquidos IV mediante administración agresiva de cristaloides es crucial para deshidratación por vómitos 1
• Estado NPO y sonda nasogástrica para descompresión son obligatorios para vómitos biliosos u obstrucción sospechada 1
• Terapia antiemética puede considerarse para vómitos persistentes, pero su uso debe guiarse por juicio clínico 1

Tratamiento Empírico si se Confirma Dispepsia Funcional:

• Inhibidor de bomba de protones (omeprazol 20 mg una vez al día antes de las comidas) si los estudios descartan causas orgánicas 2, 6
• Prueba de aliento o prueba en heces para H. pylori 2
• Descartar uso de AINEs, aspirina, anticoagulantes o exceso de alcohol como factores de riesgo 4

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la imagen por esperar "observación clínica" en paciente con dolor postprandial y vómitos—la TC debe realizarse urgentemente 1
• No confiar en radiografía simple negativa para excluir patología seria 1
• No asumir dispepsia funcional sin descartar primero causas orgánicas con imagen 2
• En pacientes >40 años con síntomas nuevos, considerar endoscopia para descartar malignidad, especialmente con historia familiar de cáncer gastroesofágico 2