Nécrose avasculaire de l'épaule : Approche initiale de prise en charge
Pour la nécrose avasculaire de la tête humérale, l'approche initiale doit être une prise en charge conservatrice avec surveillance clinique et radiographique, réservant l'arthroplastie pour les patients symptomatiques avec douleur persistante et limitation fonctionnelle malgré le traitement médical.
Évaluation diagnostique initiale
Imagerie de première ligne
- La radiographie standard de l'épaule est l'examen initial obligatoire, incluant au minimum 3 incidences : antéro-postérieure en rotation interne et externe, et une vue axillaire ou scapulaire en Y 1
- Les radiographies permettent de stadifier la maladie et d'évaluer l'atteinte de la surface glénoïdienne 2, 3
Imagerie avancée si nécessaire
- L'IRM sans contraste est l'examen de choix pour confirmer le diagnostic de nécrose avasculaire lorsque les radiographies sont normales ou indéterminées, particulièrement pour les stades précoces 1
- L'IRM permet de détecter la nécrose avant l'apparition de changements radiographiques et d'évaluer l'étendue de l'atteinte 1
Stratégie de prise en charge conservatrice initiale
Traitement médical
- Débuter par une période de traitement conservateur comprenant : contrôle de la douleur, physiothérapie, et modification des activités 1
- Identifier et traiter les facteurs de risque sous-jacents (corticothérapie, alcoolisme, troubles métaboliques) 2, 3, 4
- Éviter absolument la biopsie hépatique chez les patients avec suspicion de télangiectasie hémorragique héréditaire en raison du risque hémorragique élevé 5
Surveillance
- Réévaluation clinique et radiographique régulière pour détecter la progression de la maladie 1
- Rechercher spécifiquement : douleur persistante au repos, limitation de l'élévation antérieure, perte de rotation externe et interne 2, 6
Indications pour le traitement chirurgical
Critères de référence chirurgicale
L'arthroplastie est indiquée lorsque :
- La douleur persiste malgré 3-6 mois de traitement conservateur bien conduit 2, 3
- La limitation fonctionnelle impacte significativement les activités quotidiennes 6
- Les radiographies montrent un collapsus de la tête humérale (stades avancés) 3, 4
Choix du type d'arthroplastie
Pour les patients de moins de 60 ans :
- Privilégier l'hémiarthroplastie comme traitement de première intention, avec un taux de révision de seulement 2% comparé à 26% pour l'arthroplastie totale 4
- L'hémiarthroplastie offre une survie de 88,9% à 10 ans avec des résultats fonctionnels satisfaisants 7
Pour les patients de 60 ans et plus avec atteinte glénoïdienne :
- L'arthroplastie totale peut être envisagée, particulièrement si usure glénoïdienne documentée 7
- La survie à 10 ans est de 80% pour l'arthroplastie totale 7
Résultats attendus du traitement chirurgical
Amélioration fonctionnelle
- Soulagement de la douleur dans plus de 80% des cas après arthroplastie 2
- L'élévation antérieure s'améliore en moyenne de 88° à 123° 6
- La rotation externe passe de 7° à 34° en moyenne 6
Facteurs pronostiques
- Un délai préopératoire plus court et une amplitude de mouvement préservée sont associés à de meilleurs résultats 2
- Les patients avec nécrose post-corticoïdes ou idiopathique ont initialement plus de douleur mais obtiennent des résultats équivalents après chirurgie 6
- La nécrose post-radique donne les pires résultats et nécessite une discussion approfondie des attentes 2
Pièges à éviter
- Ne pas retarder excessivement la chirurgie chez les patients symptomatiques, car la progression vers un stade avancé compromet les résultats 2
- Éviter l'arthroplastie totale chez les patients de moins de 60 ans en raison du taux de révision élevé (26%) 4
- Ne pas négliger l'évaluation de l'atteinte glénoïdienne avant de choisir le type d'implant 3, 7
- Chez les patients avec hémiarthroplastie, surveiller l'apparition d'usure glénoïdienne douloureuse nécessitant une conversion en arthroplastie totale (2% des cas) 4