Manejo de la Isquemia
El manejo de la isquemia depende fundamentalmente de si es aguda o crónica, y del órgano afectado, pero en todos los casos requiere anticoagulación inmediata con heparina (si no está contraindicada) y evaluación urgente para revascularización cuando la extremidad o el órgano están amenazados. 1, 2
Isquemia Aguda de Extremidades
Evaluación Inicial y Clasificación
La isquemia aguda de extremidades se define como una disminución súbita de la perfusión que amenaza la viabilidad del tejido, con síntomas de menos de 2 semanas de duración. 2 La presentación clínica clásica incluye las "5 P's": dolor (pain), parálisis (paralysis), parestesias (paresthesias), ausencia de pulsos (pulselessness), y palidez (pallor), con algunos añadiendo una sexta "P" por poiquilotermia (frialdad). 1, 2
La clasificación determina la urgencia del tratamiento: 2
- Categoría I (viable): Extremidad viable, no inmediatamente amenazada
- Categoría IIa (marginalmente amenazada): Salvable con tratamiento rápido
- Categoría IIb (inmediatamente amenazada): Requiere revascularización inmediata
- Categoría III (daño irreversible): Pérdida tisular inevitable o daño nervioso permanente
Manejo Médico Inmediato
Anticoagulación inmediata con heparina no fraccionada es mandatoria a menos que esté contraindicada: bolo inicial de 75-100 unidades/kg IV en 10 minutos, seguido de infusión continua de 20,000-40,000 unidades/24 horas, con objetivo de aPTT 1.5-2 veces el valor normal (60-85 segundos). 2 Esta anticoagulación previene la propagación del trombo tanto proximal como distalmente, ya que el estado de bajo flujo favorece la extensión del trombo independientemente de si la causa inicial fue embólica o trombótica. 3
Estrategia de Revascularización
Para Categoría IIa y IIb, la revascularización urgente o emergente es esencial: 2
- Categoría I: Anticoagulación y evaluación para revascularización programada 2
- Categoría IIa: Revascularización urgente (endovascular o quirúrgica) más anticoagulación 2
- Categoría IIb: Revascularización de emergencia (quirúrgica o endovascular) más anticoagulación 2
- Categoría III: No se recomienda evaluación de anatomía vascular ni intentos de revascularización 1, 2
La elección entre abordaje endovascular (trombólisis dirigida por catéter, trombectomía mecánica) versus quirúrgico (tromboembolectomía, bypass) depende de la localización anatómica de la oclusión, la etiología, y los patrones de práctica local. 2 Los émbolos típicamente se alojan en puntos de bifurcación arterial donde el calibre del vaso disminuye, como la arteria femoral común, arteria poplítea, o bifurcación aortoilíaca. 3
Cuidados Post-Revascularización
Fasciotomía profiláctica debe considerarse para prevenir secuelas del síndrome compartimental, con monitoreo inmediato en UCI para síndrome compartimental, lesión por reperfusión, complicaciones cardiovasculares e isquemia recurrente. 2 El cuidado de heridas después de la revascularización es crucial para la cicatrización completa, con antibióticos sistémicos recomendados para pacientes con úlceras cutáneas e infección. 2
Isquemia Crónica de Extremidades
Manejo Médico como Componente Clave
En todos los casos de isquemia crónica de extremidades, el manejo médico es un componente fundamental del tratamiento y debe incluir: modificación de factores de riesgo como cesación del tabaquismo y control de hiperlipidemia, diabetes e hipertensión. 1 Se debe obtener un perfil lipídico completo. 1
Claudicación Intermitente
Para pacientes con claudicación, las estrategias médicas como programa de ejercicio supervisado y terapias antiplaquetarias (cilostazol o aspirina) deben considerarse, aunque pacientes con lesiones ilíacas pueden considerarse para revascularización sin someterse a terapia médica extensa. 1 El estudio CLEVER demostró rendimiento superior en caminata en cinta a los 6 meses en el grupo de ejercicio supervisado versus el grupo de stenting primario para pacientes con claudicación por enfermedad arterial periférica aortoilíaca. 1
Isquemia Crítica de Extremidades
La isquemia crítica de extremidades se define por la presencia de dolor isquémico crónico en reposo, úlceras o gangrena causados por una disminución severa de la perfusión de la extremidad. 1 Estos pacientes requieren confirmación rápida del origen isquémico, evaluación de la anatomía arterial de la extremidad inferior, evaluación de la viabilidad de la extremidad y el beneficio/riesgo del procedimiento, y consideración para revascularización mediante técnicas endovasculares o quirúrgicas. 1
Isquemia Mesentérica
Isquemia Mesentérica Aguda
La terapia recomendada incluye: embolectomía por aspiración, trombólisis transcatéter, y angioplastia con o sin colocación de stent para el tratamiento de estenosis arterial subyacente. 1 La anticoagulación sistémica puede ser la única terapia dependiendo del estado del paciente, pero más frecuentemente sirve como puente para evaluación transcatéter o quirúrgica del trombo. 1
La isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI) puede responder a infusión transarterial de vasodilatadores como nitroglicerina, papaverina, glucagón y prostaglandina E1, aunque los efectos secundarios de la terapia vasodilatadora incluyen hipotensión. 1
Isquemia Mesentérica Crónica
La terapia recomendada incluye: angioplastia con o sin colocación de stent y, si un abordaje endovascular no es posible, bypass quirúrgico o endarterectomía. 1 La anticoagulación sistémica puede ser complementaria a los procedimientos invasivos pero típicamente no se ofrece como monoterapia. 1
Trombosis Venosa Mesentérica
La piedra angular de la terapia es la anticoagulación sistémica sola. 1 La cateterización de la vena mesentérica superior transhepática o transyugular con infusión trombolítica puede ofrecerse dependiendo de la severidad de los síntomas, condición del paciente y respuesta a la anticoagulación sistémica. 1
Isquemia Cardíaca
Enfermedad Cardíaca Isquémica Estable
Todos los pacientes con enfermedad cardíaca isquémica estable deben manejarse con terapia médica dirigida por guías (GDMT), que reduce la progresión de la aterosclerosis y previene la trombosis coronaria. 1 La revascularización también está indicada en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica estable y síntomas progresivos o refractarios, a pesar del manejo médico. 1
Síndromes Coronarios Agudos
En pacientes con síndromes coronarios agudos positivos para biomarcadores, es ampliamente aceptado que la revascularización de rutina, además de GDMT, reduce las tasas de muerte e infarto a corto y largo plazo comparado con un abordaje más conservador. 1
Isquemia por Demanda (Infarto Tipo 2)
La isquemia por demanda se define como un desbalance entre oferta y demanda que ocurre cuando condiciones distintas a la enfermedad arterial coronaria contribuyen a un desequilibrio entre la oferta y/o demanda de oxígeno miocárdico. 4 El manejo debe enfocarse en abordar la causa subyacente del desbalance oferta-demanda, optimizar la hemodinamia (controlar frecuencia cardíaca, mantener presión arterial adecuada), considerar betabloqueadores para reducir el consumo de oxígeno miocárdico en pacientes apropiados, y tratar la enfermedad coronaria subyacente si está presente. 4
Isquemia Cerebral Aguda
Para el accidente cerebrovascular isquémico agudo por oclusión de vaso grande, el tratamiento endovascular (remoción mecánica del coágulo) usando stent-retrievers y aspiración es el abordaje más efectivo para lograr reperfusión completa rápida en el primer pase. 1 La alteplasa intravenosa es un componente clave del tratamiento. 1 Ambas opciones son altamente dependientes del tiempo, por lo que el traslado rápido del paciente, el diagnóstico y el tratamiento son cruciales. 1
Consideraciones Especiales
Un abordaje multidisciplinario es esencial para la evaluación y cuidado de pacientes con isquemia aguda de extremidades y pérdida tisular. 2 El seguimiento regular por un especialista vascular se recomienda al menos dos veces al año debido a la alta incidencia de recurrencia. 2 La lesión por isquemia-reperfusión es una consideración importante en todos los casos de revascularización, iniciando una amplia y compleja serie de respuestas inflamatorias que pueden agravar la lesión local e inducir deterioro de la función de órganos remotos. 5