Manejo de la Isquemia en Pie Diabético
Los pacientes con pie diabético isquémico deben ser referidos urgentemente a un cirujano vascular para revascularización temprana, ya que esto es preferible a la terapia antibiótica prolongada e inefectiva, especialmente en infecciones severas. 1
Evaluación Vascular Inicial
La evaluación del suministro arterial del pie es obligatoria en todo paciente con infección de pie diabético 1:
- Palpación de pulsos: Si los pulsos pedio dorsal y tibial posterior son palpables, el suministro arterial generalmente es adecuado 1
- Índice tobillo-brazo (ABI):
- Presión del tobillo: Debe ser ≥50 mmHg 1
- Presión del dedo del pie: Debe ser ≥30 mmHg 1
- TcPO₂ (presión transcutánea de oxígeno): Debe ser ≥30 mmHg para cicatrización adecuada 1
Estrategia de Revascularización
Indicaciones para Revascularización Urgente
La revascularización debe considerarse urgentemente en 1:
- Presión de tobillo <50 mmHg
- ABI <0.6
- Presión del dedo del pie <50 mmHg
- TcPO₂ <30 mmHg
- Úlcera que no muestra signos de cicatrización después de 6 semanas de manejo óptimo 1
Principios de Revascularización
En la mayoría de los casos, la isquemia es secundaria a aterosclerosis de vasos grandes, no a "enfermedad de pequeños vasos" 1. Los vasos por encima de la rodilla y por debajo del tobillo tienden a estar relativamente preservados, haciendo la aterosclerosis de extremidades inferiores susceptible a angioplastia o bypass vascular 1.
Pacientes con isquemia no crítica (ABI 0.4-0.9) pueden en algunos casos ser tratados exitosamente sin procedimiento vascular 1. Sin embargo, el clínico raramente debe usar una sola técnica invasiva o no invasiva para determinar si realizar una intervención vascular sin considerar otros parámetros clínicos 1.
Opciones de Revascularización
El objetivo es restaurar flujo directo a al menos una de las arterias del pie, preferiblemente la arteria que irriga la región anatómica de la herida 1:
- Intervención endovascular agresiva: Reportada con éxito en muchos centros 1
- Procedimientos de bypass distal: Exitosos para enfermedad vascular severa del pie 1
- La selección de la técnica debe basarse en: Factores individuales (distribución morfológica de la enfermedad arterial periférica, disponibilidad de vena autóloga, comorbilidades del paciente) y experiencia local 1
Manejo Quirúrgico en Pie Isquémico Infectado
Timing Crítico
Para un paciente con pie isquémico severamente infectado, es preferible realizar cualquier revascularización necesaria tempranamente (dentro de 1-2 días) en lugar de retrasar este procedimiento en favor de terapia antibiótica prolongada y potencialmente inefectiva 1.
Sin embargo, el desbridamiento cuidadoso de material necrótico infectado NO debe retrasarse mientras se espera la revascularización 1. El manejo quirúrgico óptimo puede requerir procedimientos combinados (multiespecialidad), múltiples o por etapas 1.
Secuencia de Procedimientos
En infección severa con isquemia 2:
- Primero: Control quirúrgico de la infección (drenaje de abscesos, desbridamiento de tejido necrótico)
- Segundo: Revascularización lo más pronto posible
- Tercero: Cirugía reconstructiva cuando sea apropiado
Manejo de Gangrena Seca
Cuando todo o parte del pie tiene gangrena seca, puede ser preferible (especialmente para un paciente que es mal candidato quirúrgico) dejar que las porciones necróticas se auto-amputen 1. También puede ser mejor dejar la escara adherente en su lugar, especialmente en el talón, hasta que se ablande lo suficiente para ser removida más fácilmente, siempre que no parezca haber un foco subyacente de infección 1.
Terapia Médica Adjunta
Los tratamientos farmacológicos para mejorar la perfusión NO han demostrado ser beneficiosos 1.
Se debe enfatizar la reducción del riesgo cardiovascular 1:
- Cesación del tabaquismo
- Control de hipertensión
- Control de dislipidemia
- Uso de aspirina o clopidogrel
Consideraciones Especiales para Amputación
La amputación urgente raramente se requiere excepto cuando hay necrosis extensa o infección que amenaza la vida 1. Si se contempla una amputación mayor (por encima del tobillo), primero considerar la opción de revascularización 1.
El cirujano debe intentar salvar tanto de la extremidad como sea posible, pero una amputación de nivel más alto que resulte en un muñón residual más funcional puede ser mejor opción que preservar un pie mecánicamente inestable, poco probable de cicatrizar, o propenso a ulceración futura 1.
Advertencias Importantes
- No retrasar la revascularización: En pie isquémico severamente infectado, la revascularización temprana es crucial para salvar la extremidad 1
- No confiar en un solo test: Usar múltiples parámetros clínicos para decidir sobre intervención vascular 1
- Cuidado con calcificación arterial: Puede dar valores falsamente elevados de ABI 1
- Referencia urgente: Todo pie isquémico infectado debe ser evaluado por cirujano vascular dentro de 24 horas 1