What is the differential diagnosis for syncope?

Diagnostic différentiel de la syncope

La syncope doit être différenciée en trois catégories principales : les syncopes réflexes (neuromédiées), les syncopes par hypotension orthostatique, et les syncopes cardiaques, tout en excluant les conditions non-syncopales qui imitent la perte de conscience. 1

Conditions non-syncopales à exclure d'abord

Avant de procéder à l'évaluation de la syncope, il faut éliminer les conditions qui ressemblent à la syncope mais qui n'en sont pas :

Troubles avec perte de conscience réelle (mais sans hypoperfusion cérébrale globale)

• Épilepsie - mouvements toniques-cloniques prolongés, confusion post-critique prolongée, morsure de langue latérale 1
• Troubles métaboliques - hypoglycémie, hypoxie, hyperventilation avec hypocapnie 1
• Intoxications - alcool, médicaments 1
• AIT vertébro-basilaire - symptômes neurologiques focaux associés 1

Troubles sans perte de conscience réelle

• Pseudo-syncope psychogène - yeux fermés pendant l'épisode, durée prolongée, mouvements non stéréotypés 1
• Cataplexie - déclenchée par émotions, conscience préservée 1
• Chutes et "drop attacks" - pas de perte de conscience 1
• AIT carotidien - déficits neurologiques focaux sans perte de conscience 1

Classification des vraies syncopes

1. Syncopes réflexes (neuromédiées)

Syncope vasovagale - la forme la plus fréquente 1

• Forme classique : déclenchée par stress émotionnel (peur, douleur, vue du sang), instrumentation médicale, ou stress orthostatique prolongé 1
• Prodromes typiques : nausées, sueurs, pâleur, vision trouble, sensation de chaleur 1
• Forme non-classique : sans déclencheur évident, diagnostic par exclusion des autres causes 1

Syncope situationnelle - déclenchée par des situations spécifiques 1

• Miction (post-mictionnelle) 1
• Défécation 1
• Toux, éternuement 1
• Stimulation gastro-intestinale (déglutition, douleur viscérale) 1
• Post-exercice 1
• Post-prandiale 1
• Autres : jouer d'instruments à vent, haltérophilie 1

Syncope du sinus carotidien 1

• Déclenchée par manipulation mécanique du sinus carotidien (rasage, col serré, rotation de la tête) 1
• Particulièrement fréquente chez les hommes âgés (jusqu'à 20% des syncopes chez les personnes âgées) 2

Névralgie glossopharyngée 1

2. Syncopes par hypotension orthostatique

Critère diagnostique : baisse de la pression artérielle systolique ≥20 mmHg ou baisse à <90 mmHg dans les 3 minutes après passage en position debout 1, 3

Insuffisance autonome primaire 1

• Insuffisance autonome pure 1
• Atrophie multisystémique 1
• Maladie de Parkinson avec insuffisance autonome 1
• Démence à corps de Lewy 1

Insuffisance autonome secondaire 1

• Neuropathie diabétique 1
• Neuropathie amyloïde 1
• Urémie 1
• Lésion médullaire 1

Hypotension orthostatique médicamenteuse 1

• Alcool 1, 3
• Vasodilatateurs 1
• Diurétiques 1
• Phénothiazines 1
• Antidépresseurs 1
• Alpha-bloquants 3

Déplétion volémique 1

• Hémorragie 1
• Diarrhée 1
• Vomissements 1
• Maladie d'Addison 1

Hypotension post-exercice 1

Hypotension post-prandiale 1

3. Syncopes cardiaques (cardiovasculaires)

Arythmies comme cause primaire 1

Bradyarythmies :

• Dysfonction sinusale (bradycardie <40 bpm à l'éveil, pauses sinusales >3 secondes) 1
• Syndrome bradycardie-tachycardie 1
• Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz II 1
• Bloc AV du 3ème degré (complet) 1
• Bloc de branche alternant gauche-droit 1
• Dysfonction de dispositif implanté (pacemaker, DAI) 1

Tachyarythmies :

• Tachycardie supraventriculaire paroxystique rapide 1
• Tachycardie ventriculaire 1
• Syndromes héréditaires : syndrome du QT long, syndrome de Brugada 1
• Arythmies pro-induites par médicaments 1
• Tachycardie ventriculaire polymorphe non soutenue avec QT long ou court 1

Cardiopathie structurelle ou maladie cardiopulmonaire 1

• Valvulopathie obstructive (sténose aortique sévère) 1
• Infarctus du myocarde aigu/ischémie 1
• Cardiomyopathie obstructive 1
• Myxome atrial 1
• Dissection aortique aiguë 1
• Maladie péricardique/tamponnade 1
• Embolie pulmonaire/hypertension pulmonaire 1

4. Syncopes cérébrovasculaires (rares)

Syndromes de vol vasculaire 1

• Vol sous-clavier 4

Pièges diagnostiques importants

Chez les personnes âgées : les causes sont souvent multiples et coexistent chez le même patient (hypotension orthostatique + arythmies + syncope réflexe) 2

Syncope pendant l'exercice : toujours suspecter une cause cardiaque (ischémie, arythmies induites par l'ischémie, cardiomyopathie obstructive) même si une vasodilatation réflexe exagérée est possible 1, 5

Syncope post-exercice : presque toujours due à une insuffisance autonome ou un mécanisme neuromédiée, typiquement chez les sujets sans cardiopathie 1

Mouvements myocloniques brefs : peuvent survenir dans 90% des syncopes vasovagales sévères (durée moyenne 12 secondes) et ne doivent pas être confondus avec l'épilepsie 1

Incontinence urinaire : peut survenir dans la syncope vasovagale et n'est pas spécifique de l'épilepsie 1