What is the recommended treatment for post-herpetic neuralgia?

Traitement de la Douleur Post-Zostérienne (Névralgie Post-Herpétique)

Traitement de Première Ligne

La gabapentine est le traitement oral de première ligne recommandé par l'American College of Physicians pour la névralgie post-herpétique, avec une posologie initiale de 300 mg le jour 1,600 mg le jour 2, et 900 mg le jour 3, puis titration jusqu'à 1800-3600 mg/jour en trois prises divisées. 1, 2

Options Topiques Privilégiées (Particulièrement pour les Personnes Âgées)

• Les patchs de lidocaïne à 5% représentent le choix idéal selon l'American Geriatrics Society, avec une excellente efficacité (NNT = 2) et une absorption systémique minimale, ce qui les rend particulièrement adaptés aux patients âgés ou avec comorbidités 1, 3
• Les patchs peuvent être portés 12-24 heures sur les zones affectées, délivrant le médicament progressivement avec des effets secondaires systémiques minimes 1
• Le patch de capsaïcine à 8% constitue une alternative non-sédative, procurant un soulagement pendant au moins 12 semaines 1, 3
• Pour minimiser les effets secondaires de la capsaïcine (érythème et douleur), appliquer de la lidocaïne à 4% pendant 60 minutes avant l'application de capsaïcine 1, 3

Gabapentine : Posologie et Titration

• Posologie standard FDA : 300 mg jour 1,600 mg/jour (300 mg deux fois par jour) jour 2,900 mg/jour (300 mg trois fois par jour) jour 3, puis titration jusqu'à 1800 mg/jour (600 mg trois fois par jour) 2
• L'efficacité a été démontrée sur une plage de 1800-3600 mg/jour, mais aucun bénéfice supplémentaire n'a été démontré au-delà de 1800 mg/jour 1, 2
• Chez les patients âgés, commencer avec 100-200 mg/jour et titrer progressivement pour minimiser les effets secondaires (somnolence, vertiges, confusion) 3
• Ajustement rénal obligatoire : Pour ClCr 30-59 mL/min : 200-700 mg/jour en deux prises; pour ClCr 15-29 mL/min : 200-700 mg/jour en dose unique 2

Antidépresseurs Tricycliques

• La nortriptyline est préférée à l'amitriptyline avec une excellente efficacité (NNT = 2,64) et une meilleure tolérabilité tout en offrant un bénéfice analgésique équivalent 1, 3, 4
• Posologie initiale : 10-25 mg au coucher, augmentation tous les 3-7 jours jusqu'à 25-100 mg au coucher selon la tolérance 1, 4
• Chez les personnes âgées, débuter à 10 mg et titrer plus lentement selon l'American Geriatrics Society 3, 4

Traitement de Deuxième Ligne

• La prégabaline est considérée si la réponse à la gabapentine est inadéquate, avec un NNT de 4,93 et une dose efficace typiquement de 150-600 mg/jour en deux prises divisées 1
• La prégabaline est approuvée par la FDA pour la névralgie post-herpétique et peut être utilisée pour un traitement chronique prolongé sans durée maximale spécifiée 1, 5
• Le tramadol montre une efficacité avec un NNT de 4,76 1

Traitement de Troisième Ligne

• Les opioïdes (oxycodone, morphine à libération prolongée, méthadone) montrent une efficacité (NNT = 2,67) mais ne doivent pas être utilisés en première ligne en raison des risques de pronociception, troubles cognitifs, dépression respiratoire, changements endocriniens/immunologiques et potentiel d'abus 1, 3
• La thérapie combinée (par exemple morphine avec gabapentine) peut être plus efficace lorsque les agents uniques procurent un soulagement inadéquat, permettant des doses plus faibles de chaque médicament avec des effets additifs 1, 3

Approches Non-Pharmacologiques

• La thérapie cognitivo-comportementale (TCC), l'hypnose, et la thérapie physique et occupationnelle peuvent être bénéfiques pour la névralgie post-herpétique 1, 3

Pièges Courants à Éviter

• La lamotrigine n'est PAS recommandée pour la névralgie post-herpétique en raison du manque de preuves convaincantes d'efficacité et du risque d'éruption cutanée associée à la lamotrigine selon l'American College of Physicians 1, 3
• Toujours ajuster la dose en fonction de la fonction rénale chez les patients âgés pour prévenir la toxicité 3
• Surveiller étroitement les effets secondaires neurologiques (somnolence, vertiges, confusion) particulièrement problématiques chez les personnes âgées 3

Durée du Traitement

• La névralgie post-herpétique peut persister pendant des mois à des années, et certains patients nécessitent un traitement à long terme 1, 4
• Pour les patients avec névralgie post-herpétique établie, l'American Academy of Neurology recommande de continuer la nortriptyline indéfiniment jusqu'à ce que le soulagement de la douleur soit atteint 4
• Une réévaluation périodique de la thérapie continue est recommandée, car la névralgie post-herpétique peut s'améliorer avec le temps 1

Algorithme de Traitement Recommandé

1. Première étape : Patchs de lidocaïne 5% (particulièrement pour patients âgés ou localisés) OU gabapentine 1800 mg/jour en trois prises 1, 3, 2
2. Si réponse insuffisante : Ajouter ou substituer par nortriptyline 25-100 mg au coucher 1, 3, 4
3. Si échec : Prégabaline 150-600 mg/jour en deux prises OU thérapie combinée (gabapentine + morphine à faibles doses) 1, 3
4. Cas réfractaires : Considérer les interventions (stimulation nerveuse périphérique, blocs nerveux) après échec des traitements conservateurs 6, 7