What is the medication treatment for Arnold's neuralgia?

Traitement Médicamenteux de la Névralgie d'Arnold

Pour la névralgie d'Arnold (névralgie du nerf grand occipital), commencez par la gabapentine 100-300 mg le soir, en augmentant progressivement jusqu'à 900-3600 mg/jour en doses divisées, ou la prégabaline 50 mg trois fois par jour en augmentant jusqu'à 100 mg trois fois par jour, car ces anticonvulsivants constituent le traitement de première ligne pour les douleurs neuropathiques périphériques. 1, 2

Approche Thérapeutique de Première Ligne

Anticonvulsivants (Gabapentinoïdes)

• La gabapentine doit être débutée à 100-300 mg au coucher, puis augmentée de 50-100% tous les quelques jours jusqu'à atteindre 900-3600 mg/jour en 2-3 prises divisées 3
• La prégabaline peut être préférée pour sa titration plus rapide et son absorption plus efficace, débutant à 50 mg trois fois par jour et augmentant jusqu'à 100 mg trois fois par jour, avec une dose maximale de 600 mg/jour en doses divisées 3, 1
• Chez les personnes âgées ou fragiles médicalement, utilisez une titration plus lente et des doses initiales plus faibles (100-200 mg/jour pour la gabapentine, 25-50 mg/jour pour la prégabaline) 3, 2
• Ajustement de dose requis en cas d'insuffisance rénale pour les deux médicaments 3

Antidépresseurs Tricycliques

• La nortriptyline ou la désipramine (amines secondaires) sont préférées à l'amitriptyline en raison de meilleurs effets secondaires anticholinergiques tolérables 3, 1
• Débutez à 10-25 mg au coucher et augmentez tous les 3-7 jours jusqu'à 50-150 mg au coucher selon la tolérance 3, 1
• ECG de dépistage recommandé chez les patients de plus de 40 ans avant de débuter un tricyclique 1
• Contre-indiqués en cas d'infarctus du myocarde récent, d'arythmies ou de bloc cardiaque 1
• Les effets secondaires anticholinergiques incluent sécheresse buccale, hypotension orthostatique, constipation et rétention urinaire 3

Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine-Noradrénaline (IRSN)

• La duloxétine 30 mg une fois par jour pendant la première semaine pour minimiser les nausées, puis augmenter à 60 mg une fois par jour (dose cible), avec possibilité d'augmenter jusqu'à 120 mg/jour si nécessaire 3, 1
• La venlafaxine 50-75 mg par jour en débutant, augmentant jusqu'à 75-225 mg par jour 3
• Moins d'effets anticholinergiques que les tricycliques et pas besoin de surveillance ECG 1

Traitements Topiques

• Patchs de lidocaïne à 5% appliqués quotidiennement sur la zone douloureuse, particulièrement efficaces pour la douleur localisée avec allodynie, avec absorption systémique minimale 3, 4, 1
• Capsaïcine (patch à 8% ou crème) peut procurer un soulagement pendant au moins 12 semaines, avec érythème et douleur comme effets secondaires courants 4

Thérapie Combinée

Si un seul agent de première ligne procure un soulagement partiel après 2-4 semaines à dose thérapeutique, ajoutez un médicament d'une classe différente (par exemple, gabapentine + nortriptyline ou gabapentine + duloxétine) car la thérapie combinée offre un soulagement supérieur en ciblant différents systèmes de neurotransmetteurs 3, 1

Options de Deuxième Ligne

Tramadol

• Débutez à 50 mg une ou deux fois par jour, avec une dose maximale de 400 mg/jour 4, 1
• Mécanisme double : agoniste opioïde μ faible et inhibition de la recapture de sérotonine/noradrénaline 4, 1
• Attention au syndrome sérotoninergique lorsque combiné avec IRSN/ISRS 1

Opioïdes Forts

• Ne doivent PAS être utilisés comme agents de première ligne en raison des risques de pronociception, déficience cognitive, dépression respiratoire, changements endocriniens/immunologiques et potentiel d'abus et de dépendance 4, 1
• Peuvent être considérés uniquement après échec documenté des agents de première et deuxième ligne, pour la douleur aiguë ou les exacerbations épisodiques sévères 4, 1

Principes de Traitement Critiques

• Permettez au moins 2-4 semaines à dose thérapeutique avant de déclarer l'échec du traitement pour les gabapentinoïdes et les antidépresseurs 3, 1
• Assurez-vous que les doses cibles sont atteintes avant de changer de médicament 1
• La névralgie occipitale peut être relativement réfractaire aux médicaments neuropathiques standards comparativement à d'autres conditions neuropathiques 1, 5

Approches Non-Pharmacologiques Complémentaires

• Physiothérapie et exercices peuvent être efficaces pour soulager la douleur sur une période de 2 à 18 mois 1
• Un bandage élastique peut aider à réduire la douleur en fournissant une stimulation mécanique constante 1
• Thérapie cognitivo-comportementale pour aider aux stratégies de gestion de la douleur 2

Interventions Procédurales

• Blocs du nerf grand occipital guidés par CT avec anesthésiques et/ou corticostéroïdes peuvent aider à confirmer le diagnostic et procurer un soulagement de la douleur 5, 6
• La technique en deux sites (émergence du nerf et au niveau du premier coude du nerf) offre de meilleurs résultats que l'infiltration en un seul site 6
• Les cas réfractaires peuvent nécessiter une radiofréquence pulsée ou une stimulation du nerf occipital 5

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas confondre la névralgie occipitale avec la migraine ou la céphalée cervicogénique, car les blocs nerveux peuvent être efficaces dans les deux conditions, menant à des faux positifs 5
• Ne pas sous-doser les gabapentinoïdes - les doses efficaces sont généralement de 900-3600 mg/jour pour la gabapentine 3
• Ne pas oublier l'ajustement de dose en insuffisance rénale pour les gabapentinoïdes 3
• Éviter les tricycliques chez les patients avec maladie cardiaque sans surveillance appropriée 1