What treatment options are available for a patient with Arnold's neuralgia who has not responded to infiltration?

Traitement de la Névralgie d'Arnold Résistante aux Infiltrations

Pour une névralgie d'Arnold qui ne répond pas aux infiltrations, la gabapentine est recommandée comme traitement pharmacologique de première intention, avec une titration progressive jusqu'à 1800-2400 mg/jour en doses divisées.

Options Thérapeutiques Pharmacologiques

Traitements de Première Ligne

• Gabapentine:

  • Commencer à 300 mg le premier jour
  • Augmenter progressivement jusqu'à 1800-2400 mg/jour en 3 prises
  • Surveiller la somnolence (présente chez 80% des patients) 1
  • Efficacité démontrée dans les névralgies avec un NNT de 4,39

• Prégabaline:

  • Alternative si réponse inadéquate à la gabapentine
  • Dosage: 150-600 mg/jour
  • Avantages potentiels: moins d'effets cognitifs que la gabapentine chez certains patients 1
  • NNT de 4,93 pour les névralgies post-zostériennes

• Traitements topiques:

  • Patches de lidocaïne: à appliquer sur la zone douloureuse pendant 12-24 heures 1
  • Capsaïcine 8%: application unique de 30 minutes après prétraitement à la lidocaïne 4% 1

Traitements de Deuxième Ligne

• Antidépresseurs tricycliques:

  • Nortriptyline: débuter à 10-25 mg au coucher
  • NNT de 2,64 pour les névralgies 1
  • À éviter chez les patients âgés (>65 ans) en raison des effets anticholinergiques

• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN):

  • Duloxétine: efficace dans les douleurs neuropathiques 1
  • Option pour les patients ne répondant pas à la gabapentine

• Carbamazépine:

  • Médicament de choix pour les névralgies paroxystiques 2
  • Nécessite une titration soigneuse de la dose

Approches Non Pharmacologiques

• Techniques d'infiltration améliorées:

  • L'infiltration en deux sites (émergence du nerf grand occipital et au niveau de sa première courbure) montre une meilleure persistance de l'effet analgésique que l'infiltration en un seul site 3
  • Considérer une nouvelle approche d'infiltration comme l'approche parasagittale postérieure C1-C2 qui a montré une amélioration chez 71% des patients après un mois 4

• Thérapies complémentaires:

  • Hypnose: recommandée pour les douleurs neuropathiques 1
  • Physiothérapie: recommandée pour la gestion de la douleur chronique 1
  • Thérapie cognitivo-comportementale: aide à traiter les comportements inadaptés liés à la douleur 1

Algorithme de Traitement

1. Première étape: Gabapentine (titration progressive jusqu'à 1800-2400 mg/jour)
2. Si réponse insuffisante après 4-6 semaines:
   • Ajouter un traitement topique (patch de lidocaïne ou capsaïcine)
   • OU passer à la prégabaline
3. Si toujours insuffisant:
   • Essayer un antidépresseur tricyclique (nortriptyline) ou un IRSN (duloxétine)
   • Envisager une thérapie combinée
4. Pour les cas réfractaires:
   • Considérer une nouvelle technique d'infiltration (approche en deux sites ou C1-C2)
   • Envisager une consultation avec un spécialiste de la douleur pour des approches interventionnelles

Points de Vigilance

• Les opioïdes ne sont pas recommandés en première intention en raison des risques de pronociception, de troubles cognitifs et de dépendance 1
• Un traitement précoce est associé à de meilleurs résultats 1
• Prévoir des périodes d'essai adéquates (4-6 semaines) pour chaque intervention médicamenteuse avant de déclarer un échec thérapeutique 1
• La thérapie combinée peut être plus efficace que la monothérapie pour les cas réfractaires 1

Cette approche structurée offre plusieurs options thérapeutiques pour les patients souffrant de névralgie d'Arnold résistante aux infiltrations, en privilégiant les traitements ayant démontré leur efficacité dans les douleurs neuropathiques avec le moins d'effets secondaires possibles.