Should anticoagulants be restarted in a patient with a mechanical heart valve (MHV) who experienced a retinal arterial infarct, given the risk of retinal hemorrhage?

Reinicio de Anticoagulación en Infarto Retinal Arterial con Válvula Mecánica

En pacientes con válvula mecánica que sufren un infarto retinal arterial, se debe reiniciar la anticoagulación con antagonistas de vitamina K (AVK) tan pronto como el riesgo de sangrado retinal sea controlable, típicamente dentro de 24 horas después del evento, ya que el riesgo de trombosis valvular y eventos tromboembólicos sistémicos supera el riesgo de hemorragia retinal. 1

Fundamento de la Decisión

Prioridad del Riesgo Tromboembólico

• El infarto retinal arterial es un evento isquémico, no hemorrágico, lo que significa que no existe sangrado activo que contraindicaría la anticoagulación 2
• Las guías ACC/AHA establecen que la anticoagulación debe reiniciarse "tan pronto como el riesgo de sangrado lo permita, típicamente 24 horas después de la cirugía o procedimiento" 1
• En pacientes con válvulas mecánicas, la interrupción prolongada de anticoagulación conlleva riesgo significativo de trombosis valvular y embolismo sistémico, eventos que tienen mayor mortalidad que las complicaciones hemorrágicas 2

Evidencia Específica sobre Eventos Isquémicos

• Un estudio de 2024 en pacientes con válvulas mecánicas y hemorragia intracraneal (situación de mayor riesgo hemorrágico que el infarto retinal) demostró que solo 2 pacientes desarrollaron accidente cerebrovascular isquémico dentro de los primeros 7 días sin anticoagulación, y ambos tenían factores de riesgo adicionales 2
• La tasa de eventos isquémicos mientras se suspende la anticoagulación fue menor que la tasa de expansión hemorrágica una vez reiniciada (6.4% vs 9.9%), pero la mortalidad fue mayor en el grupo con expansión hemorrágica (41% vs 9%) 2

Algoritmo de Manejo

Evaluación Inmediata del Riesgo Valvular

Factores de alto riesgo tromboembólico que requieren reinicio más temprano: 1

• Válvula mecánica en posición mitral (todas requieren anticoagulación continua)
• Válvula mecánica aórtica con factores adicionales: fibrilación auricular, tromboembolismo previo, disfunción ventricular izquierda (FEVI <30%), estado hipercoagulable, válvulas de generación antigua, o múltiples válvulas mecánicas
• Válvulas de tipo bola-jaula o disco basculante

Factores de bajo riesgo: 1

• Válvula mecánica aórtica bivalva sin factores de riesgo adicionales

Protocolo de Reinicio

Para válvulas de alto riesgo (mitral o aórtica con factores de riesgo): 1

• Reiniciar AVK (warfarina) dentro de 24 horas del infarto retinal
• NO utilizar heparina puente, ya que aumenta significativamente el riesgo de sangrado sin reducir eventos tromboembólicos 2
• Objetivo de INR: 3.0 para válvula mitral mecánica, 2.5 para válvula aórtica mecánica 3

Para válvulas de bajo riesgo (aórtica bivalva sin factores adicionales): 1

• Puede considerarse esperar 2-4 días si existe preocupación por sangrado retinal
• Sin embargo, dado que el infarto retinal es isquémico (no hemorrágico), el reinicio a las 24 horas sigue siendo preferible

Contraindicaciones Absolutas

• NUNCA usar anticoagulantes orales directos (DOACs) en pacientes con válvulas mecánicas - existe contraindicación específica de la FDA debido a mayor riesgo de eventos adversos 1, 3
• Evitar heparina puente al reiniciar warfarina, ya que está fuertemente asociada con mayor riesgo de expansión hemorrágica 2

Consideraciones Especiales del Infarto Retinal

Diferencia Crítica con Hemorragia

• El infarto retinal arterial es un evento isquémico (oclusión arterial), no una hemorragia activa
• El riesgo de "sangrado retinal" mencionado en la pregunta es teórico y mucho menor que el riesgo de trombosis valvular
• Las guías permiten continuar anticoagulación incluso durante cirugía ocular menor (cataratas, glaucoma) donde el sangrado es fácilmente controlable 1

Monitoreo Post-Reinicio

• Evaluación oftalmológica para detectar hemorragia retinal secundaria (poco probable)
• Monitoreo de INR cada 2-3 días hasta alcanzar rango terapéutico
• Vigilancia de síntomas de trombosis valvular (disnea, síncope, nuevo soplo)

Errores Comunes a Evitar

• No usar heparina puente: La evidencia reciente demuestra que aumenta el riesgo de sangrado sin beneficio tromboembólico 2
• No retrasar excesivamente el reinicio: Cada día sin anticoagulación aumenta el riesgo de trombosis valvular, especialmente en válvulas mitrales 3
• No confundir infarto retinal con hemorragia retinal: Son entidades opuestas con implicaciones diferentes para la anticoagulación
• No usar DOACs: Contraindicación absoluta en válvulas mecánicas 1, 3