What are the common mucolytics and treatments for mild irritation or allergy used via aerosol?

Mucolitici e Trattamenti per Aerosol

Per i mucolitici nebulizzati, la rhDNase (dornase alfa) è il farmaco con la maggiore evidenza di efficacia, mentre per l'irritazione/allergia lieve si utilizzano broncodilatatori e corticosteroidi inalatori, non antistaminici come il Benadryl che manca di proprietà mucolitiche significative.

Mucolitici Comunemente Usati con Aerosol

rhDNase (Dornase Alfa/Pulmozyme)

• La rhDNase è l'unico agente mucolitico con efficacia comprovata nella fibrosi cistica, somministrato alla dose di 2500 UI (2,5 mg) una o due volte al giorno tramite nebulizzatore 1.
• Questo farmaco riduce le riacutizzazioni polmonari e migliora la funzione respiratoria nei pazienti selezionati durante il trattamento a medio termine (Grado A) 1.
• La rhDNase funziona degradando il DNA extracellulare rilasciato dai neutrofili degradati, che costituisce il componente principale del muco viscoso nella fibrosi cistica, rendendo le secrezioni meno viscose 2, 3.
• Non è raccomandata per la bronchiectasia non da fibrosi cistica, poiché due studi controllati non hanno mostrato benefici significativi e uno ha riportato un effetto negativo sulla funzione respiratoria 1, 4.

Soluzione Salina Ipertonica

• La soluzione salina nebulizzata è frequentemente utilizzata in alcuni centri per fibrosi cistica come agente mucolitico, sebbene l'evidenza sia limitata (Grado C) 1.
• Uno studio non randomizzato ha dimostrato un miglioramento della clearance del muco quando la soluzione salina nebulizzata è stata somministrata come coadiuvante alla fisioterapia toracica nei pazienti con bronchiectasia 1.

N-Acetilcisteina (NAC) Nebulizzata

• La N-acetilcisteina inalatoria è stata utilizzata per decenni nella fibrosi cistica, ma vi è scarsa evidenza di beneficio 2.
• Non è raccomandata per l'uso in terapia intensiva pediatrica per la ritenzione di espettorato, poiché non vi è evidenza di beneficio e può causare broncospasmo (Grado C) 1.
• Gli studi controllati sui mucolitici nebulizzati diversi dalla rhDNase hanno mostrato scarso o nessun beneficio nella fibrosi cistica 1.

Bromexina

• La bromexina ad alte dosi (48 mg/die) con antibiotici può facilitare l'espettorazione e ridurre la produzione di espettorato nella bronchiectasia, con una differenza media ponderata di -21,5 mL (IC 95% da -38,9 a -4,1) ai giorni 7,10 e 16 4.
• La bromexina funziona come agente mucolitico aumentando la produzione di muco sieroso, rendendo l'espettorato più sottile e meno viscoso 5.
• È generalmente ben tollerata, ma alcuni studi riportano più eventi avversi rispetto al placebo (OR 2,93, IC 95% 0,12-73,97), e le linee guida della European Respiratory Society suggeriscono di non utilizzarla di routine nei bambini/adolescenti con bronchiectasia 5.

Considerazioni Tecniche Importanti

• La scelta di un sistema nebulizzatore appropriato è essenziale per la qualità dell'aerosol prodotto e l'erogazione del farmaco 1.
• I farmaci devono essere somministrati separatamente, poiché mescolare questi agenti può essere pericoloso e inefficace, a meno che non siano disponibili dati di sicurezza ed efficacia sulla particolare miscela (Grado C) 1.
• Si dovrebbe considerare un sistema nebulizzatore ad alta capacità e alta erogazione per ridurre il tempo dedicato alla terapia nebulizzata 1.

Trattamenti per Irritazione/Allergia Lieve

Broncodilatatori

• I broncodilatatori nebulizzati sono comunemente utilizzati per i pazienti con ostruzione del flusso aereo e/o iperreattività bronchiale, sebbene non vi siano studi randomizzati che ne abbiano validato l'utilità nella gestione della tosse, produzione di espettorato o dispnea nella bronchiectasia 1.
• La terbutalina nebulizzata ha mostrato un miglioramento della clearance del muco quando somministrata come coadiuvante alla fisioterapia toracica nei pazienti con bronchiectasia 1.

Corticosteroidi Inalatori

• I corticosteroidi inalatori sono utilizzati comunemente per trattare l'infiammazione bronchiale e prevenire le riacutizzazioni nell'asma e nella BPCO 1.
• Due studi controllati randomizzati a breve termine (4 e 6 settimane) di corticosteroidi inalatori in pazienti con bronchiectasia idiopatica hanno mostrato tendenze non significative verso il miglioramento del FEV1, ma nessun effetto sulla produzione di espettorato, tosse o dispnea 1.
• Nella gestione del croup, il desametasone orale e i corticosteroidi nebulizzati sono ugualmente efficaci (Grado A) 1.

Perché Non Benadryl (Difenidramina)

• Il Benadryl (difenidramina) è un antistaminico di prima generazione utilizzato principalmente per i sintomi allergici e come soppressore della tosse, ma manca di proprietà mucolitiche significative 5.
• È più efficace per la soppressione della tosse nelle infezioni delle vie respiratorie superiori grazie alla sua azione centrale, ma non per la clearance del muco 5.
• Gli effetti collaterali comuni includono sedazione, sonnolenza ed effetti anticolinergici, e non è raccomandato per la gestione a lungo termine delle condizioni respiratorie 5.
• Il Benadryl dovrebbe essere considerato per la soppressione della tosse, specialmente di notte quando la sedazione può essere benefica, e quando componenti allergiche contribuiscono ai sintomi respiratori, ma non come mucolitico 5.

Algoritmo Decisionale per la Scelta del Trattamento

Per muco denso e viscoso difficile da espettorare:

• Prima scelta: rhDNase (dornase alfa) 2,5 mg una o due volte al giorno se fibrosi cistica 1, 6
• Alternativa: Bromexina ad alte dosi con antibiotici se bronchiectasia 4, 5
• Considerare: Soluzione salina ipertonica come coadiuvante 1

Per irritazione/allergia lieve con broncospasmo:

• Prima scelta: Broncodilatatori nebulizzati (es. terbutalina, salbutamolo) 1
• Aggiungere: Corticosteroidi inalatori se componente infiammatoria significativa 1
• Evitare: Antistaminici nebulizzati (non hanno ruolo nella terapia aerosol per irritazione respiratoria) 5

Avvertenze Importanti

• Non utilizzare N-acetilcisteina nebulizzata nei bambini con ritenzione di espettorato a causa del rischio di broncospasmo 1.
• La terapia nebulizzata richiede tempo e dovrebbe essere riservata a situazioni in cui è dimostrato essere il modo migliore o unico per somministrare un determinato farmaco 1.
• L'uso della terapia nebulizzata deve essere valutato e rivalutato regolarmente, considerando esiti come la riduzione della frequenza delle riacutizzazioni, il miglioramento della funzione fisica e la qualità della vita 1.
• Durante la pandemia COVID-19 e per altre infezioni respiratorie trasmissibili, considerare l'uso di nebulizzatori a rete vibrante (VMN) invece di nebulizzatori jet per ridurre la dispersione di aerosol fugitivi nell'ambiente 1, 7.