Mucolitici e Trattamenti per Aerosol
Per i mucolitici nebulizzati, la rhDNase (dornase alfa) è il farmaco con la maggiore evidenza di efficacia, mentre per l'irritazione/allergia lieve si utilizzano broncodilatatori e corticosteroidi inalatori, non antistaminici come il Benadryl che manca di proprietà mucolitiche significative.
Mucolitici Comunemente Usati con Aerosol
rhDNase (Dornase Alfa/Pulmozyme)
- La rhDNase è l'unico agente mucolitico con efficacia comprovata nella fibrosi cistica, somministrato alla dose di 2500 UI (2,5 mg) una o due volte al giorno tramite nebulizzatore 1.
- Questo farmaco riduce le riacutizzazioni polmonari e migliora la funzione respiratoria nei pazienti selezionati durante il trattamento a medio termine (Grado A) 1.
- La rhDNase funziona degradando il DNA extracellulare rilasciato dai neutrofili degradati, che costituisce il componente principale del muco viscoso nella fibrosi cistica, rendendo le secrezioni meno viscose 2, 3.
- Non è raccomandata per la bronchiectasia non da fibrosi cistica, poiché due studi controllati non hanno mostrato benefici significativi e uno ha riportato un effetto negativo sulla funzione respiratoria 1, 4.
Soluzione Salina Ipertonica
- La soluzione salina nebulizzata è frequentemente utilizzata in alcuni centri per fibrosi cistica come agente mucolitico, sebbene l'evidenza sia limitata (Grado C) 1.
- Uno studio non randomizzato ha dimostrato un miglioramento della clearance del muco quando la soluzione salina nebulizzata è stata somministrata come coadiuvante alla fisioterapia toracica nei pazienti con bronchiectasia 1.
N-Acetilcisteina Nebulizzata
- L'N-acetilcisteina inalatoria non è raccomandata poiché è stata utilizzata per decenni nella fibrosi cistica con poca evidenza di beneficio 2.
- Può causare broncospasmo ed è sconsigliata nelle unità di terapia intensiva pediatrica per la ritenzione di espettorato in attesa di ulteriori dati (Grado C) 1.
Bromexina
- La bromexina ad alte dosi (48 mg/die) con antibiotici può facilitare l'espettorazione e ridurre la produzione di espettorato nei pazienti con bronchiectasia (differenza media ponderata -21,5%, IC 95% da -38,9 a -4,1% al giorno 16) 4.
- Funziona come agente mucolitico aumentando la produzione di muco sieroso, rendendo l'espettorato più fluido e meno viscoso 5.
- Gli studi riportano più eventi avversi rispetto al placebo (OR 2,93, IC 95% 0,12-73,97), e le linee guida della European Respiratory Society suggeriscono di non utilizzarla routinariamente nei bambini/adolescenti con bronchiectasia 5.
Mucolitici Orali (Non Nebulizzati ma Rilevanti)
- Per i pazienti con BPCO con ostruzione moderata-grave e riacutizzazioni nonostante la terapia inalatoria ottimale, si suggerisce il trattamento con un agente mucolitico orale (N-acetilcisteina 600 mg due volte al giorno, carbocisteina o ambroxolo) per prevenire future riacutizzazioni (raccomandazione condizionale, evidenza di bassa qualità) 1.
- I mucolitici orali riducono la probabilità di ospedalizzazione e, quando somministrati ad alte dosi, possono anche ridurre le riacutizzazioni della BPCO 1, 6.
Trattamenti per Irritazione/Allergia Lieve con Aerosol
Broncodilatatori Nebulizzati
- I broncodilatatori nebulizzati (beta-2 agonisti come terbutalina o salbutamolo) sono la prima scelta per i pazienti con bronchiectasia, fibrosi cistica o BPCO che presentano ostruzione del flusso aereo e/o iperreattività bronchiale 1.
- Uno studio non randomizzato ha mostrato un miglioramento della clearance del muco quando la terbutalina nebulizzata è stata somministrata come coadiuvante alla fisioterapia toracica 1.
Corticosteroidi Nebulizzati
- I corticosteroidi inalatori sono utilizzati per trattare l'infiammazione bronchiale e prevenire le riacutizzazioni nell'asma e nella BPCO 1.
- Nella gestione del croup, i corticosteroidi nebulizzati sono ugualmente efficaci al desametasone orale (Grado A) 1.
- Due studi controllati randomizzati a breve termine (4 e 6 settimane) di corticosteroidi inalatori in pazienti con bronchiectasia idiopatica hanno mostrato tendenze non significative verso il miglioramento della funzione polmonare, ma nessun effetto su produzione di espettorato, tosse o dispnea 1.
Perché NON Benadryl (Difenidramina) per Aerosol
- Il Benadryl (difenidramina) è un antistaminico di prima generazione utilizzato principalmente per sintomi allergici e come soppressore della tosse, ma manca di proprietà mucolitiche significative 5.
- È più efficace per la soppressione della tosse nelle infezioni delle vie respiratorie superiori grazie alla sua azione centrale, ma non è appropriato per la somministrazione tramite aerosol 5.
- Gli effetti collaterali comuni includono sedazione, sonnolenza ed effetti anticolinergici, e non è raccomandato per la gestione a lungo termine delle condizioni respiratorie 5.
Considerazioni Tecniche per la Nebulizzazione
Scelta del Nebulizzatore
- I nebulizzatori a rete vibrante (VMN) sono raccomandati rispetto ai nebulizzatori jet o ultrasonici per i pazienti intubati, poiché forniscono significativamente più farmaco ai polmoni 7.
- I VMN producono concentrazioni di aerosol fugitivo sostanzialmente inferiori nell'ambiente rispetto ai nebulizzatori jet, il che è fondamentale per la sicurezza degli operatori sanitari e il controllo delle infezioni 7.
- Un sistema nebulizzatore ad alta capacità con elevata produzione dovrebbe essere considerato per ridurre il tempo trascorso nella terapia nebulizzata 1.
Precauzioni Importanti
- I farmaci devono essere somministrati separatamente poiché può essere pericoloso (e inefficace) mescolare questi agenti, a meno che non siano disponibili dati di sicurezza ed efficacia riguardanti la particolare miscela (Grado C) 1.
- Scollegare gli scambiatori di calore e umidità (HME) e spegnere gli umidificatori riscaldati durante la nebulizzazione per prevenire la massiccia perdita di particelle di aerosol attraverso l'intrappolamento e la condensazione 7.
- Utilizzare solo fluido sterile per la nebulizzazione e dispensare in modo asettico per prevenire infezioni nosocomiali 7.