When are mucolytics recommended for patients with chronic respiratory conditions, such as chronic bronchitis, bronchiectasis, or cystic fibrosis?

Quando sono raccomandati i mucolitici

I mucolitici orali dovrebbero essere prescritti durante i mesi invernali per pazienti con BPCO che hanno riacutizzazioni frequenti o prolungate, o che sono ripetutamente ricoverati in ospedale per riacutizzazioni, e per i quali i corticosteroidi inalatori non sono prescritti. 1

Indicazioni specifiche per condizione

Fibrosi Cistica

• La rhDNase (dornase alfa) è l'unico mucolitico con efficacia comprovata, somministrato alla dose di 2,5 mg una o due volte al giorno tramite nebulizzatore 2, 3
• Riduce le riacutizzazioni polmonari e migliora la funzione respiratoria durante il trattamento a medio termine (Grado A) 2, 3
• La soluzione salina nebulizzata è frequentemente utilizzata in alcuni centri per la fibrosi cistica, sebbene l'evidenza sia limitata (Grado C) 1, 2

Bronchiectasie (non da fibrosi cistica)

• I mucolitici orali NON dovrebbero essere usati per la prevenzione delle infezioni delle vie respiratorie inferiori 1
• La rhDNase NON è raccomandata per le bronchiectasie non da fibrosi cistica, poiché due studi controllati non hanno mostrato benefici significativi e uno ha riportato un effetto negativo sulla funzione respiratoria 2, 3
• La bromexina ad alte dosi combinata con antibiotici può aiutare durante le riacutizzazioni acute, facilitando l'espettorazione (differenza media ponderata -0,53 al giorno 16) e riducendo la produzione di espettorato (differenza media ponderata -21,5%) 1, 4
• L'erdosteina può essere considerata come adiuvante durante le riacutizzazioni, sebbene l'evidenza sia limitata 1

BPCO e Bronchite Cronica

• Prescrivere mucolitici orali attraverso i mesi invernali per pazienti con:

  • Riacutizzazioni frequenti o prolungate 1
  • Ricoveri ripetuti per riacutizzazioni 1
  • Pazienti per i quali i corticosteroidi inalatori non sono prescritti 1

• I mucolitici producono una piccola riduzione nella probabilità di avere una riacutizzazione acuta e nei giorni di disabilità per mese 5

• Il numero necessario da trattare (NNT) per mantenere un paziente aggiuntivo libero da riacutizzazioni per una media di 9 mesi è 8 5

• La riduzione media è di 0,43 giorni di disabilità per partecipante al mese rispetto al placebo 5

Agenti mucolitici disponibili

Per nebulizzazione

• RhDNase (dornase alfa): 2,5 mg una o due volte al giorno - SOLO per fibrosi cistica 2, 3
• Soluzione salina ipertonica: utilizzata in alcuni centri per fibrosi cistica, evidenza limitata 1, 2
• N-acetilcisteina nebulizzata: NON raccomandata nei bambini con ritenzione di espettorato per rischio di broncospasmo 2

Per via orale

• N-acetilcisteina: indicata come terapia adiuvante per secrezioni mucose anormali, viscide o ispessite in bronchite cronica, enfisema, bronchiectasie 6
• Carbocisteina: comunemente prescritta (27-30% nei pazienti con bronchiectasie), ma nessun trial controllato randomizzato dimostra benefici 1
• Bromexina: ad alte dosi con antibiotici durante riacutizzazioni acute di bronchiectasie 1, 4
• Erdosteina: può essere considerata come adiuvante nelle bronchiectasie 1

Considerazioni tecniche importanti

Test di provocazione bronchiale

• Prima dell'uso di agenti iperosmolari (soluzione salina ipertonica, mannitolo), è suggerito un test di provocazione per valutare il broncospasmo 1
• I pazienti con riduzione del 10-15% della spirometria o sintomi di oppressione toracica dovrebbero essere esclusi 1
• Il pretrattamento con un broncodilatatore può essere necessario per chi ha potenziale iperreattività bronchiale 1

Somministrazione tramite nebulizzatore

• La scelta di un sistema nebulizzatore appropriato è essenziale per la qualità dell'aerosol prodotto 1
• I farmaci dovrebbero essere somministrati separatamente, poiché mescolare questi agenti può essere pericoloso e inefficace, a meno che non siano disponibili dati di sicurezza ed efficacia per la particolare miscela (Grado C) 1, 2, 3
• Un sistema nebulizzatore ad alta capacità dovrebbe essere considerato per ridurre il tempo dedicato alla terapia nebulizzata 1, 3

Avvertenze e controindicazioni

• NON usare rhDNase nelle bronchiectasie non da fibrosi cistica - può peggiorare la funzione polmonare 2, 3
• Evitare N-acetilcisteina nebulizzata nei bambini con ritenzione di espettorato per rischio di broncospasmo 2
• I mucolitici NON sono indicati per il trattamento dell'influenza A - richiedono invece inibitori della neuraminidasi 7
• Gli antibiotici orali o parenterali NON dovrebbero essere somministrati per la prevenzione in pazienti con bronchite cronica o BPCO 1

Monitoraggio dell'efficacia

• Valutare regolarmente l'uso della terapia nebulizzata considerando esiti come: 2
  • Riduzione della frequenza delle riacutizzazioni
  • Miglioramento della funzione fisica
  • Qualità della vita
• Gli studi più recenti mostrano benefici minori rispetto agli studi precedenti, quindi i risultati devono essere interpretati con cautela 5