Gestione della Tachicardia con Pressione Sanguigna Normale
La gestione della tachicardia con pressione normale dipende dal tipo specifico di aritmia: per le tachicardie sopraventricolari (TSV) utilizzare manovre vagali seguite da adenosina o beta-bloccanti/calcio-antagonisti; per la tachicardia sinusale identificare e trattare la causa sottostante senza farmaci antiaritmici.
Approccio Diagnostico Iniziale
Prima di trattare qualsiasi tachicardia, è essenziale determinare:
- Stabilità emodinamica: Valutare alterazione dello stato mentale, dolore toracico ischemico, insufficienza cardiaca acuta, ipotensione o shock 1
- Tipo di tachicardia: Utilizzare l'ECG a 12 derivazioni per distinguere tra tachicardia a complessi stretti (QRS <120 ms) e larghi 1
- Frequenza cardiaca: Le frequenze >150 bpm hanno maggiore probabilità di essere aritmiche piuttosto che reattive 1
Attenzione: Con frequenze <150 bpm in assenza di disfunzione ventricolare, la tachicardia è probabilmente secondaria a una condizione sottostante piuttosto che la causa dell'instabilità 1.
Tachicardia Sinusale
Non trattare farmacologicamente la tachicardia sinusale - è una risposta fisiologica appropriata a stress (febbre, disidratazione, anemia, ipovolemia) 1.
- Identificare e trattare la causa sottostante (febbre, dolore, ipovolemia, anemia, ipertiroidismo) 1
- I beta-bloccanti sono indicati solo per tachicardia sinusale persistente sintomatica, non per forme reattive 2
- Rischio critico: "Normalizzare" la frequenza cardiaca quando la funzione cardiaca è compromessa può essere dannoso, poiché la gittata cardiaca dipende dalla frequenza elevata 1
Tachicardia Sopraventricolare (TSV)
Trattamento Acuto - Sequenza Terapeutica
Primo passo: Manovre vagali 1
- Manovra di Valsalva: paziente supino, espirazione forzata contro glottide chiusa per 10-30 secondi (equivalente a 30-40 mmHg) 1
- Massaggio carotideo: dopo aver escluso soffi, pressione costante sul seno carotideo destro o sinistro per 5-10 secondi 1
- Riflesso d'immersione: applicare asciugamano bagnato ghiacciato sul viso 1
- Tasso di successo combinato: 27,7% 1
Secondo passo: Adenosina (se manovre vagali inefficaci) 1
- Dose iniziale: 6 mg in bolo rapido IV seguito da flush salino 1
- Se inefficace dopo 1-2 minuti: 12 mg 1
- Dose massima: 12 mg 1
- Efficacia: termina la TSV nel 95% dei casi 1
- Effetti collaterali comuni: flushing, dolore toracico (durata <60 secondi) 1
- Controindicazione: asma (può precipitare broncospasmo) 1
Terzo passo: Beta-bloccanti o calcio-antagonisti IV (se adenosina inefficace o controindicata) 1
Beta-bloccanti Endovenosi
- Metoprololo: 2,5-5 mg in bolo IV in 2 minuti; ripetere ogni 5 minuti fino a dose massima di 15 mg 1
- Esmololo: 0,5-1 mg/kg in bolo IV; infusione continua 50-300 mcg/kg/min 1
- Profilo di sicurezza eccellente ma efficacia inferiore al diltiazem per terminare la TSV 1
Controindicazioni assolute 1, 3:
- Blocco AV di 2° o 3° grado (senza pacemaker)
- Insufficienza cardiaca sistolica
- Asma
- Bradicardia
Calcio-antagonisti Endovenosi
- Diltiazem: dose iniziale 5 mg/h in infusione continua IV, aumentare ogni 15-30 minuti di 2,5 mg fino a controllo della pressione, poi ridurre a 3 mg/h 1
- Verapamil: particolarmente efficace per convertire la TSV a ritmo sinusale 1
- Tasso di successo: 80-98% per verapamil/diltiazem 1
Controindicazioni critiche 1, 4:
- Tachicardia ventricolare (può causare collasso cardiovascolare)
- Fibrillazione atriale preeccitata (sindrome di Wolff-Parkinson-White)
- Insufficienza cardiaca sistolica sospetta
- Ipotensione
Effetti avversi comuni: ipotensione (5%), bradicardia (15% con FC <50 bpm a riposo), cefalea, tachicardia riflessa 1, 4
Cardioversione Elettrica Sincronizzata
Indicata quando 1:
- Paziente emodinamicamente instabile e adenosina/manovre vagali inefficaci
- Terapia farmacologica inefficace o controindicata in paziente stabile
- Altamente efficace per terminare TSV 1
Tachicardia Atriale Focale
- Prima linea: Beta-bloccanti IV, diltiazem o verapamil 1
- Efficacia moderata: terminano o rallentano la tachicardia nel 30-50% dei casi 1
- Monitoraggio stretto per ipotensione o bradicardia durante somministrazione IV 1
Tachicardia Atriale Multifocale (MAT)
- Metoprololo: ragionevole per gestione continua in pazienti con MAT sintomatica ricorrente 1
- Evitare beta-bloccanti in insufficienza cardiaca acuta scompensata o malattia polmonare grave (particolarmente broncospastica) 1
- Dopo correzione di ipossia o segni di scompenso acuto, il metoprololo può essere utilizzato anche in pazienti con malattia polmonare grave 1
Fibrillazione Atriale con Risposta Ventricolare Rapida
Controllo della Frequenza Acuto
- Verapamil IV: più efficace di digitale o beta-bloccanti per riduzione acuta della frequenza ventricolare 2
- Alternativa: Beta-bloccanti IV o digitale 1
- Obiettivo: frequenza ventricolare 60-80 bpm a riposo, 90-115 bpm durante esercizio moderato 1
Attenzione critica: La frequenza ventricolare può accelerare eccessivamente durante esercizio anche se ben controllata a riposo 1. Considerare monitoraggio Holter 24 ore o test da sforzo per valutare il controllo 1.
Rischio di Cardiomiopatia da Tachicardia
- Tachicardia rapida non controllata può causare deterioramento della funzione ventricolare 1
- La cardiomiopatia indotta da tachicardia tende a risolversi entro 6 mesi dal controllo della frequenza o del ritmo 1
- Prognosi relativamente sfavorevole se la tachicardia recidiva 1
Situazioni Speciali
Sindrome di Wolff-Parkinson-White
Controindicazioni assolute in presenza di preeccitazione ventricolare 1:
- Beta-bloccanti IV
- Digitale
- Adenosina
- Calcio-antagonisti non-diidropiridinici
- Lidocaina
Questi farmaci possono facilitare la conduzione anterograda lungo la via accessoria durante fibrillazione atriale, causando accelerazione della frequenza ventricolare, ipotensione o fibrillazione ventricolare 1.
Trattamento appropriato 1:
- Cardioversione elettrica precoce se compromissione emodinamica
- Antiaritmici di classe I o amiodarone IV se emodinamicamente stabile
Intossicazione da Simpaticomimetici
Per sospetta intossicazione da (met)anfetamine o cocaina 1:
- Prima linea: Benzodiazepine
- Se necessario ulteriore controllo pressorio: Fentolamina (alfa-bloccante competitivo), nicardipina o nitroprussiato 1
- Alternativa: Clonidina (effetto simpaticolítico e sedativo) 1
- Controindicazione relativa: Beta-bloccanti incluso labetalolo (non efficaci nel ridurre vasocostrizione coronarica) 1
Feocromocitoma
- Labetalolo associato ad accelerazione dell'ipertensione in casi individuali 1
- Farmaci efficaci: Fentolamina, nitroprussiato, urapidil, nicardipina 1
Monitoraggio e Follow-up
- Valutare risposta della frequenza cardiaca all'esercizio submassimale o massimale 1
- Considerare monitoraggio Holter 24 ore per valutare controllo della frequenza nel tempo 1
- Rischio di bradicardia sintomatica: può richiedere pacing permanente con beta-bloccanti, amiodarone, digitale o calcio-antagonisti non-diidropiridinici, particolarmente negli anziani con tachicardia parossistica 1
Insidie Comuni da Evitare
Non somministrare calcio-antagonisti o beta-bloccanti se incertezza tra TSV e tachicardia ventricolare - può causare collasso cardiovascolare 1
Non "normalizzare" la frequenza cardiaca in tachicardia sinusale compensatoria con funzione cardiaca compromessa 1
Non utilizzare adenosina, verapamil, diltiazem, beta-bloccanti o digitale in sindrome di WPW con preeccitazione 1
Monitorare attentamente per ipotensione e bradicardia durante somministrazione IV di farmaci cronotropi negativi 1
Evitare beta-bloccanti in asma grave, ma il metoprololo può essere utilizzato con cautela dopo correzione dell'ipossia 1