I Beta-Bloccanti NON Sono Raccomandati Come Terapia di Prima Linea nell'Ipertensione Primaria
No, i beta-bloccanti di solito NON vengono associati come terapia standard nell'ipertensione primaria in compenso farmacologico, a meno che non esistano indicazioni specifiche come cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, o aritmie. 1
Farmaci di Prima Linea Raccomandati
Le linee guida ACC/AHA 2017 stabiliscono chiaramente che i farmaci primari per il trattamento dell'ipertensione includono:
- Diuretici tiazidici
- ACE-inibitori
- Sartani (ARB)
- Calcio-antagonisti
Le linee guida affermano esplicitamente che "esistono prove inadeguate per supportare l'uso iniziale dei beta-bloccanti nell'ipertensione in assenza di specifiche comorbidità cardiovascolari." 1
Perché i Beta-Bloccanti Non Sono Preferiti
Efficacia Ridotta sugli Outcome Cardiovascolari
- I beta-bloccanti mostrano un rischio di ictus aumentato del 16% rispetto ad altre classi di antipertensivi (IC 95%: 4-30%) 2
- La riduzione del rischio di ictus con beta-bloccanti è solo del 19%, circa la metà di quanto atteso rispetto ad altri antipertensivi 2
- Non mostrano differenze significative nella riduzione dell'infarto miocardico o della mortalità rispetto al placebo 2
Effetti Metabolici Sfavorevoli
I beta-bloccanti tradizionali (specialmente in combinazione con diuretici tiazidici):
- Favoriscono l'aumento di peso 1
- Aumentano l'incidenza di diabete di nuova insorgenza rispetto ad altri farmaci 1
- Hanno effetti dislipidemici quando usati a dosi elevate 1
- Non dovrebbero essere usati in pazienti con sindrome metabolica o ad alto rischio di diabete 1
Efficacia Limitata sulla Pressione Arteriosa
- I beta-bloccanti riducono la pressione di -10/-7 mmHg (sistolica/diastolica) 3, 4
- Non mostrano una relazione dose-risposta convincente nel range di dosi raccomandato 3, 4
- L'atenololo in particolare non dovrebbe essere usato come antipertensivo 5
Quando i Beta-Bloccanti Sono Indicati nell'Ipertensione
I beta-bloccanti hanno indicazioni specifiche ("compelling indications") e dovrebbero essere usati quando coesistono:
Indicazioni Cardiovascolari Specifiche
- Post-infarto miocardico 1, 5
- Angina pectoris 1, 5
- Scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) - usare carvedilolo, metoprololo succinato o bisoprololo 1, 6
- Aritmie ventricolari o tachicardie sopraventricolari 5
- Sindrome coronarica acuta 5
Altre Condizioni Specifiche
Beta-Bloccanti Preferiti Quando Necessari
Se esiste un'indicazione specifica per i beta-bloccanti, preferire i vasodilatatori di nuova generazione:
- Carvedilolo - effetti metabolici neutri o favorevoli 1, 6
- Nebivololo - non peggiora la tolleranza glucidica anche in combinazione con idroclorotiazide 1, 6
Questi agenti hanno minore o nessuna azione dismetabolica e ridotta incidenza di diabete di nuova insorgenza rispetto ai beta-bloccanti classici 1
Strategia Terapeutica Corretta
Per Ipertensione Primaria Senza Comorbidità
Iniziare con:
- Diuretico tiazidico, ACE-inibitore, sartano, o calcio-antagonista 1
- Per ipertensione stadio 2, considerare terapia di combinazione iniziale con due farmaci di classi diverse 1
- Combinazioni preferite: RAS-bloccante + calcio-antagonista OPPURE RAS-bloccante + diuretico tiazidico 7
Per Ipertensione con Comorbidità Cardiovascolari
Solo in presenza di:
- Cardiopatia ischemica documentata
- Pregresso infarto
- Scompenso cardiaco HFrEF
- Aritmie che richiedono controllo della frequenza
Allora aggiungere beta-bloccanti specifici (carvedilolo, metoprololo succinato, bisoprololo, nebivololo) 1, 6
Avvertenze Importanti
- Evitare l'associazione di beta-bloccanti con diuretici tiazidici in pazienti con sindrome metabolica o fattori di rischio multipli 1
- Non usare mai atenololo come antipertensivo di scelta 5
- I beta-bloccanti riducono meno efficacemente l'ipertrofia ventricolare sinistra rispetto ad ACE-inibitori e sartani 1
- Monitorare attentamente la frequenza cardiaca (target >60-70 bpm) e non interrompere mai bruscamente per evitare ipertensione di rimbalzo 7