What is the treatment for pulmonary edema?

Trattamento dell'Edema Polmonare

La ventilazione non invasiva (CPAP o BiPAP) con ossigeno supplementare e nitroglicerina ad alte dosi combinata con furosemide a basse dosi rappresentano il trattamento di prima linea per l'edema polmonare cardiogeno acuto. 1, 2

Supporto Respiratorio Immediato

La CPAP (5-15 cmH₂O) o la BiPAP devono essere applicate immediatamente come intervento primario prima di considerare l'intubazione endotracheale. 1, 2

• La ventilazione non invasiva riduce significativamente la necessità di intubazione (RR 0.60) e la mortalità (RR 0.80) nell'edema polmonare cardiogeno acuto 1, 2
• Sia la CPAP che la BiPAP sono ugualmente efficaci e migliorano l'ossigenazione, riducono il postcarico ventricolare sinistro e diminuiscono il lavoro dei muscoli respiratori 1
• L'applicazione di CPAP/NIV in ambiente preospedaliero riduce ulteriormente la necessità di intubazione (RR 0.31) 1, 3
• Posizionare il paziente in posizione eretta o semi-seduta immediatamente per ridurre il ritorno venoso e migliorare la ventilazione 2, 3

Target di saturazione dell'ossigeno: 94-98% (o 88-92% se a rischio di ipercapnia). 2

• Somministrare ossigeno supplementare solo nei pazienti ipossemici (SpO₂ <90%); evitare l'ossigeno di routine nei pazienti non ipossemici poiché causa vasocostrizione e riduce la gittata cardiaca 3

Gestione Farmacologica: Algoritmo Guidato dalla Pressione Arteriosa

Pressione Arteriosa Sistolica >100 mmHg (Edema Polmonare Ipertensivo)

Iniziare con terapia vasodilatatrice aggressiva come intervento primario. 3

Nitroglicerina:

• Iniziare con nitroglicerina sublinguale 0,4-0,6 mg, ripetuta ogni 5-10 minuti fino a quattro volte se necessario 1, 2, 3
• Passare alla nitroglicerina endovenosa a 0,3-0,5 μg/kg/min (o 5 mcg/min) se la pressione arteriosa sistolica rimane adeguata 1, 2
• Titolare alla dose massima emodinamicamente tollerabile, aumentando di 5 mcg/min ogni 3-5 minuti 2
• Obiettivo: riduzione rapida iniziale della pressione arteriosa sistolica o diastolica di 30 mmHg entro pochi minuti, seguita da una diminuzione più progressiva nelle ore successive 3

Furosemide:

• Dose iniziale: 40 mg EV lentamente in 1-2 minuti 2, 3, 4
• La furosemide è indicata come terapia aggiuntiva nell'edema polmonare acuto, con somministrazione endovenosa quando si desidera un rapido inizio della diuresi 4
• Mantenere dosi giudiziose di furosemide poiché la diuresi aggressiva è associata a peggioramento della funzione renale e aumento della mortalità a lungo termine 2, 3

La combinazione di nitrati ad alte dosi per via endovenosa con furosemide a basse dosi è superiore alla monoterapia diuretica ad alte dosi. 2, 3

Nitroprussiato di sodio:

• Per l'edema polmonare ipertensivo (pressione arteriosa sistolica >160 mmHg) non responsivo alla nitroglicerina 2
• Dose iniziale: 0,1-0,3 μg/kg/min, titolata fino all'effetto 2
• Dose massima: 10 mcg/kg/min a causa del rischio di tossicità da cianuro 2

Pressione Arteriosa Sistolica <70 mmHg

• Norepinefrina 30 μg/min EV 2
• Considerare il contropulsatore aortico (IABP) se non ci sono controindicazioni 2, 3

Terapia Farmacologica Aggiuntiva

Morfina:

• Considerare nella fase iniziale per pazienti con insufficienza cardiaca acuta grave, in particolare quando associata a irrequietezza e dispnea 1, 2, 3
• Riduce l'ansia, diminuisce il precarico e migliora la dispnea 2
• Evitare in caso di depressione respiratoria o acidosi grave 3

Escalation Diuretica per Risposta Inadeguata

• Se la diuresi è <100 mL/h in 1-2 ore, raddoppiare la dose del diuretico dell'ansa fino all'equivalente di furosemide 500 mg 3
• I pazienti in terapia cronica con diuretici dell'ansa richiedono dosi iniziali più elevate di furosemide 3
• Considerare la combinazione di diuretici dell'ansa e tiazidici per l'edema periferico resistente 1, 3

Interventi Avanzati per Casi Refrattari

Contropulsatore aortico (IABP):

• Considerare nei pazienti con edema polmonare grave refrattario o che richiedono cateterismo cardiaco urgente e intervento, se non ci sono controindicazioni 1, 3

Cateterismo dell'arteria polmonare:

• Riservare ai pazienti refrattari al trattamento farmacologico, persistentemente ipotesi, con pressione di riempimento ventricolare sinistro incerta, o considerati per chirurgia cardiaca 3
• Non inserire di routine cateteri dell'arteria polmonare 3

Gestione delle Eziologie Specifiche

Sindrome coronarica acuta:

• Terapia urgente di riperfusione miocardica (cateterismo cardiaco o terapia trombolitica) richiesta per pazienti con infarto miocardico acuto che presentano edema polmonare 1, 3
• Eseguire rapidamente ECG a 12 derivazioni per identificare infarto/lesione miocardica acuta 3

Insufficienza valvolare acuta:

• Consultazione chirurgica precoce per pazienti con insufficienza valvolare acuta da endocardite 3
• Intervento chirurgico tempestivo nell'insufficienza aortica o mitralica acuta grave 3

Dissezione aortica:

• Diagnosi immediata e consultazione chirurgica 3
• L'ecocardiografia transesofagea è la migliore tecnica per valutare la morfologia e la funzione valvolare 3

Farmaci Critici da EVITARE

I beta-bloccanti NON devono essere somministrati acutamente a pazienti con insufficienza cardiaca franca evidenziata da congestione polmonare o segni di stato di bassa gittata. 2, 3

• I beta-bloccanti e i calcio-antagonisti non devono essere somministrati acutamente a pazienti con insufficienza cardiaca franca evidenziata da congestione polmonare 2
• Evitare l'uso simultaneo aggressivo di più agenti ipotensivi, che innesca un ciclo di ipoperfusione-ischemia 2, 3
• Il verapamil e il diltiazem devono essere evitati nei pazienti con edema polmonare o evidenza di grave disfunzione ventricolare sinistra a causa della loro attività depressiva miocardica 2

Monitoraggio

• Monitorare continuamente frequenza cardiaca, ritmo, pressione arteriosa e saturazione dell'ossigeno per almeno le prime 24 ore di ricovero, e frequentemente successivamente 3
• Valutare i sintomi rilevanti per l'insufficienza cardiaca (dispnea, ortopnea) e gli effetti avversi correlati al trattamento (ipotensione sintomatica) 3
• Monitorare la funzione renale, gli elettroliti e la diuresi 2, 3

Valutazione Diagnostica Concomitante

• Radiografia del torace per confermare la congestione polmonare bilaterale e valutare la cardiomegalia 3
• Biomarcatori cardiaci, BNP/NT-proBNP, elettroliti, funzione renale ed emocromo completo 3
• Emogasanalisi arteriosa/pulsossimetria 3
• Ecocardiografia transtoracica 3

Insidie Comuni

• La terapia orale è sconsigliata per le emergenze ipertensive, incluso l'edema polmonare acuto, a causa dell'assorbimento imprevedibile dovuto all'ipoperfusione splancnica e dell'inizio d'azione troppo lento (30-60 minuti) 2
• Monitorare la tolleranza ai nitrati, che può svilupparsi rapidamente quando somministrati per via endovenosa ad alte dosi 5
• L'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica invasiva devono essere considerate solo se si sviluppano peggioramento dell'ipossiemia, sforzo respiratorio insufficiente o aumento della confusione nonostante il supporto non invasivo 3