How is a comprehensive neurological examination performed?

Come si Esegue un Esame Neurologico Completo

Un esame neurologico completo deve includere sei domini fondamentali: stato mentale, nervi cranici, funzione motoria, funzione sensoriale, funzione cerebellare e riflessi, utilizzando approcci standardizzati come la Scala NIH per l'Ictus quando applicabile. 1

Valutazione dello Stato Mentale

Livello di Coscienza:

• Utilizzare la Glasgow Coma Scale (GCS) per valutare il livello di coscienza, esaminando apertura degli occhi, risposta verbale e risposta motoria 1, 2
• La GCS è composta da tre componenti con punteggi: occhi (1-4), verbale (1-5), motorio (1-6), per un totale di 3-15 punti 3
• Documentare come: vigile, sonnolento, obnubilato, o coma/non responsivo 1
• Attenzione: La componente motoria è la più difficile da valutare e richiede formazione specifica per evitare errori di comunicazione tra professionisti 3

Orientamento e Funzioni Cognitive:

• Porre due domande di orientamento (persona, luogo, tempo) e documentare le risposte corrette 1
• Testare l'esecuzione di comandi con due comandi semplici 1
• Eseguire screening cognitivo focalizzato su memoria, attenzione, funzione esecutiva e linguaggio utilizzando strumenti validati come MoCA o MMSE 1, 4
• Valutare comportamento con strumenti standardizzati come il Neuropsychiatric Inventory-Q quando indicato 4
• Screening per depressione con scale validate (Center for Epidemiological Studies-Depression o Geriatric Depression Scale) 1, 4

Esame dei Nervi Cranici

Eseguire sistematicamente tutti i 12 nervi cranici: 4

• NC II-III: Campi visivi, reattività pupillare, riflessi rossi (devono essere rilevabili e simmetrici) 1
• NC III, IV, VI: Movimenti oculari (documentare movimenti orizzontali normali, paresi parziale o completa dello sguardo) 1
• NC V, VII: Movimento ed espressione facciale incluso sorriso, pianto, apertura/chiusura degli occhi (classificare come normale, debolezza minore, debolezza parziale, o paralisi unilaterale completa) 1
• NC IX, X: Movimento oromotorio, movimento del palato e della lingua, capacità di deglutizione 1
• NC XI: Qualità dell'alzata di spalle 1
• NC XII: Movimento della lingua, osservare fascicolazioni 1

Nota critica: L'esame dei movimenti oculari mostra il minor accordo inter-osservatore (0.21-1.00) rispetto ad altri componenti dell'esame neurologico 5

Valutazione del Sistema Motorio

Forza e Tono Muscolare:

• Valutare la forza attraverso osservazione funzionale del movimento antigravitario, postura e qualità del movimento 1
• Esaminare tono muscolare, volume e forza in tutte le estremità 4
• Test del drift del braccio: Documentare come nessun drift, drift prima di 5 secondi, caduta prima di 10 secondi, nessuno sforzo contro gravità, o nessun movimento per ciascun lato 1, 4
• Test del drift della gamba: Utilizzare la stessa scala di classificazione 1
• Osservare la manovra di Gower (incapacità di alzarsi dal pavimento senza spingersi con le braccia suggerisce debolezza prossimale) 1

Coordinazione e Movimenti Anormali:

• Testare atassia degli arti (documentare come nessuna atassia, atassia in 1 arto, o atassia in 2 arti) 1, 4
• Valutare movimenti involontari, tremore, rigidità, bradicinesia 1
• Quando rilevante, valutare segni parkinsoniani: bradicinesia, rigidità, anomalie della deambulazione, tremore 1

Valutazione del Sistema Sensoriale

• Testare deficit sensoriali (classificare come nessuna perdita sensoriale, perdita sensoriale lieve, o perdita sensoriale grave) 1, 4
• Valutare varie modalità sensoriali: sensazione di temperatura, sensazione di puntura, percezione delle vibrazioni, sensazione di pressione 2, 4
• Testare attenzione visiva e campi visivi 1
• Valutare estinzione o disattenzione (classificare come assente, perdita lieve in 1 modalità sensoriale, o perdita grave in 2 modalità) 1

Linguaggio e Parola

• Valutare funzione linguistica (documentare come normale, afasia lieve, afasia grave, o mutismo/afasia globale) 1
• Valutare articolazione (documentare come normale, disartria lieve, o disartria grave) 1

Parametri Vitali e Misurazioni Fisiche

• Documentare pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno, temperatura 1, 4
• Registrare altezza, peso, circonferenza vita 4
• Nei bambini: circonferenza cranica, peso, lunghezza/altezza con interpretazione del percentile 1
• Misurare indice caviglia-braccio quando si sospetta malattia vascolare 4
• Valutare vista e udito 1, 4

Sistemi di Punteggio Standardizzati

Scala NIH per l'Ictus (NIHSS):

• La NIHSS è lo standard di riferimento per quantificare i deficit neurologici in contesti di ictus acuto, con punteggi da 0-42 punti su 11 domini 1, 4
• È un esame neurologico graduato di 13 elementi che valuta coscienza, anomalie del campo visivo, disturbi dello sguardo, capacità motorie e sensoriali, funzioni del linguaggio e della parola, e disattenzione 5
• Eseguire la NIHSS a intervalli definiti: immediatamente post-intervento, 24 ore, 72 ore, 7-10 giorni, 30 giorni e 90 giorni 1, 4
• Ottenere NIHSS aggiuntiva quando si verifica deterioramento neurologico (definito come aumento di 4 punti) 1, 4
• Limitazione importante: La NIHSS può sottostimare gli ictus della circolazione posteriore poiché manca la valutazione di vertigini e disfagia 1, 4
• Richiedere certificazione e formazione adeguate per ridurre la variabilità inter-osservatore 1, 4

Altre Scale:

• Utilizzare la Modified Rankin Scale per gli esiti di disabilità 1, 4
• Valutare attività della vita quotidiana con Barthel Index o Pfeffer Functional Assessment Questionnaire 1, 4

Documentazione Strutturata

Storia Clinica Essenziale:

• Documentare insorgenza e progressione dei sintomi: tempistica, qualità ed evoluzione dei sintomi neurologici 1, 4
• Registrare fattori di rischio: ipertensione, iperlipidemia, diabete, fumo, uso di alcol 1, 4
• Storia medica passata: ictus precedente, TIA, infarto miocardico, fibrillazione atriale, malattia arteriosa periferica 1, 4
• Tutti i farmaci inclusi preparati da banco nelle 48 ore precedenti 1, 4
• Storia familiare: ictus, malattia vascolare o demenza in parenti di primo grado 1, 4

Considerazioni Pediatriche Specifiche

• Chiedere sulla storia delle tappe motorie: "C'è qualcosa che suo figlio non sta facendo che pensa dovrebbe essere in grado di fare?" 1
• Valutare regressione: "C'è qualcosa che suo figlio era in grado di fare che non può più fare?" 1
• Nei bambini sotto i 5 anni, utilizzare una scala del coma pediatrica modificata che riconosce che le risposte verbali e motorie normali attese devono essere correlate all'età del paziente 6

Frequenza delle Valutazioni

• Eseguire valutazioni neurologiche almeno ogni ora, o più frequentemente in base alle condizioni del paziente 2
• In contesti acuti, eseguire esami seriali a 6,24 e 72 ore dopo il ricovero 4
• Valutazione quotidiana da parte di un neurologo o neurointensivista è raccomandata per pazienti con problemi neurologici 2, 4

Insidie Comuni da Evitare

• Effetti della sedazione: Considerare gli effetti di sedazione, oppioidi e blocco neuromuscolare sulla valutazione neurologica 2
• Ipotermia: L'ipotermia può deprimere la funzione del sistema nervoso centrale e alterare il metabolismo dei farmaci, portando a false diagnosi 5
• Componente motoria GCS: Il 50% degli infermieri con esperienza ICU ≥5 anni ha completato erroneamente il pretest sulla componente motoria, evidenziando la necessità di formazione continua 3
• Movimenti spinali: Distinguere i riflessi del midollo spinale (ritiro riflesso, mioclono spinale) dai movimenti volontari attraverso valutazione clinica 5

Quando Richiedere Valutazione Specialistica

Considerare il rinvio a uno specialista quando il paziente presenta: 5

• Anomalie cognitive atipiche (afasia, aprassia, agnosia)
• Disfunzione sensomotoria (anomalie visive corticali, disturbi del movimento o della deambulazione)
• Disturbi dell'umore/comportamentali accompagnatori (ansia profonda, depressione, apatia, psicosi, cambiamenti di personalità)
• Progressione rapida o decorso fluttuante
• Incongruenza tra storia ed esame