¿Qué es la Presión de Cierre Pulmonar en Ventilación Mecánica?
La presión de cierre pulmonar es la presión en las vías aéreas por debajo de la cual las pequeñas vías aéreas y alvéolos colapsan durante la espiración, resultando en atelectasia y desreclutamiento alveolar. Este concepto es fundamental para entender por qué se utiliza PEEP (presión positiva al final de la espiración) en ventilación mecánica.
Concepto Fisiológico
La presión de cierre representa el umbral crítico donde:
- Las unidades alveolares colapsan cuando la presión transpulmonar cae por debajo de este nivel durante la espiración 1
- El colapso ocurre debido a la pérdida de fuerzas de interdependencia mecánica entre unidades pulmonares vecinas, especialmente en pulmones lesionados 2
- Este fenómeno de reclutamiento/desreclutamiento cíclico ocurre continuamente en escalas de tiempo cortas, incluso con ventilación en modo controlado por presión estable 2
Relevancia Clínica en Ventilación Protectora
La PEEP debe individualizarse para mantener la presión de las vías aéreas por encima de la presión de cierre durante todo el ciclo respiratorio, previniendo así el colapso alveolar repetitivo 3.
Estrategia Inicial Recomendada:
- Iniciar con PEEP de 5 cm H₂O como punto de partida 3
- Titular la PEEP posteriormente según la mecánica respiratoria individual del paciente 3
- En SDRA moderado-severo (PaO₂/FiO₂ <150), utilizar niveles más altos de PEEP para mantener el reclutamiento alveolar 3
Mecanismo de Lesión: Atelectrauma
El cierre y apertura repetitiva de alvéolos (cuando la presión cae por debajo de la presión de cierre) genera fuerzas de cizallamiento que causan atelectrauma, una forma específica de lesión pulmonar inducida por el ventilador 4, 2.
Este proceso ocurre porque:
- Las unidades alveolares vecinas ejercen interdependencia mecánica entre sí 2
- Cuando una unidad colapsa, aumenta el estrés mecánico en las unidades adyacentes 2
- Esto crea un patrón dinámico de reclutamiento/desreclutamiento alternante en alvéolos vecinos, incluso en períodos de 1.5 minutos 2
Estrategias para Prevenir el Cierre Alveolar
Uso de PEEP Adecuada:
La PEEP mantiene la presión de las vías aéreas por encima de la presión de cierre durante toda la espiración, previniendo el colapso 3.
- Limitar la presión meseta ≤30 cm H₂O para evitar sobredistensión 3
- Mantener volúmenes tidales de 6-8 ml/kg de peso corporal predicho 3
- Monitorizar la presión de conducción (driving pressure = presión meseta - PEEP), ya que es un mejor predictor de resultados que el volumen tidal o la presión meseta por sí solos 3
Maniobras de Reclutamiento:
Las maniobras de reclutamiento reabren alvéolos colapsados aplicando presión transitoria elevada, pero deben usarse con la presión efectiva más baja y el tiempo más corto posible 3, 4.
- Realizar una maniobra de reclutamiento inmediatamente después de la intubación usando 30-40 cm H₂O por 25-30 segundos 4
- Repetir después de desconexiones del circuito del ventilador 4
- Usar solo como parte de una estrategia integral de ventilación protectora, nunca de forma aislada 4
Advertencias Críticas
No confundir la presión de cierre con la presión meseta o la presión pico: la presión de cierre es específica para cada paciente y depende de la compliance pulmonar, el volumen pulmonar al final de la espiración, y el grado de lesión pulmonar 1, 2.
Evitar PEEP cero en pacientes ventilados mecánicamente, ya que esto permite el colapso alveolar cíclico con cada respiración, generando atelectrauma 3, 2.
El modelo computacional demuestra que sin considerar la interdependencia mecánica entre unidades pulmonares vecinas, la fracción de reclutamiento sería cero con PEEP ≥3 cm H₂O, lo cual no refleja la realidad clínica donde el reclutamiento/desreclutamiento ocurre continuamente 2.