What is the meaning and management of Rouleaux formation?

Rouleaux: Gambaran Mikroskopis dan Signifikansi Klinis

Rouleaux adalah gambaran sel darah merah yang tersusun seperti tumpukan koin ("stacked coins") pada pemeriksaan apusan darah tepi, yang paling sering mengindikasikan adanya peningkatan protein makromolekul dalam sirkulasi, terutama pada gangguan sel plasma seperti multiple myeloma. 1

Definisi dan Karakteristik Mikroskopis

• Rouleaux merupakan fenomena agregasi sel darah merah yang berbaris saling menempel satu sama lain, membentuk pola seperti tumpukan koin 2
• Ini adalah reaksi in vitro yang bersifat reversibel, terjadi akibat peningkatan protein makromolekul dalam plasma 2
• Formasi rouleaux dapat diidentifikasi pada pemeriksaan apusan darah tepi rutin sebagai bagian dari evaluasi hematologi 1, 3

Signifikansi Klinis dan Penyebab Utama

Ketika rouleaux ditemukan pada apusan darah tepi, prioritas diagnostik harus difokuskan pada evaluasi gangguan sel plasma, khususnya multiple myeloma, karena ini merupakan penyebab paling signifikan secara klinis yang memerlukan intervensi segera. 4

Penyebab Patologis yang Harus Dievaluasi:

• Multiple myeloma - penyebab paling penting yang memerlukan workup lengkap 1, 4
• Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) 4
• Smoldering multiple myeloma 4
• Kondisi lain dengan peningkatan protein plasma 2

Algoritma Diagnostik Lengkap

Langkah 1: Pemeriksaan Laboratorium Awal

• Lakukan complete blood count dengan diferensiasi dan evaluasi apusan darah tepi untuk temuan tambahan seperti sel plasma yang bersirkulasi 1, 4
• Periksa panel biokimia komprehensif termasuk fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit, kalsium, dan albumin 1, 4

Langkah 2: Evaluasi Protein Monoklonal (Semua Harus Dilakukan)

• Serum protein electrophoresis (SPEP) untuk skrining protein monoklonal 4
• Urine protein electrophoresis (UPEP) untuk deteksi protein Bence Jones 4
• Immunofixation electrophoresis serum dan urin untuk karakterisasi tipe protein monoklonal 4
• Serum free light chain assay untuk mendeteksi light chain disease 4
• Quantitative immunoglobulins dengan nefelometri untuk mengukur kadar IgG, IgA, IgM 1, 4

Langkah 3: Jika Protein Monoklonal Terdeteksi

• Bone marrow aspiration dan biopsy untuk menilai persentase sel plasma klonal 4
• Skeletal survey, low-dose whole-body CT, MRI, atau PET-CT untuk evaluasi lesi tulang 4

Kriteria Diagnosis Berdasarkan Hasil

Multiple Myeloma (Memerlukan SEMUA kriteria):

• ≥10% sel plasma klonal pada bone marrow 1, 4
• Adanya protein monoklonal serum dan/atau urin 1, 4
• Bukti end-organ damage: hiperkalsemia, insufisiensi renal, anemia, atau lesi tulang 1, 4

Smoldering Multiple Myeloma (Memerlukan KEDUA kriteria):

• Protein monoklonal serum ≥3 g/dL dan/atau ≥10% sel plasma klonal bone marrow 4
• TIDAK ada end-organ damage 4

MGUS (Memerlukan SEMUA kriteria):

• Protein monoklonal serum <3 g/dL 4
• <10% sel plasma klonal bone marrow 4
• TIDAK ada end-organ damage 4

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan pernah menunda workup yang sesuai ketika rouleaux teridentifikasi, karena ini mungkin merupakan indikasi pertama dari discrasia sel plasma yang memerlukan intervensi urgent 4
• Kuantifikasi nefelometri dapat overestimate konsentrasi protein monoklonal ketika nilainya tinggi 4
• Rouleaux dapat menyebabkan kebingungan dalam tes aglutinasi langsung seperti reverse blood typing dan crossmatching 2
• Untuk membedakan rouleaux sejati dari aglutinasi, lakukan saline replacement test: rouleaux akan hilang ketika protein plasma dibuang dengan saline, sedangkan aglutinasi sejati akan tetap ada 2

Pertimbangan Teknis Laboratorium

• Pemeriksaan apusan darah harus dilakukan pada sampel segar karena penyimpanan dapat mempengaruhi morfologi sel 3
• Hasil harus diinterpretasikan bersama dengan complete blood count dengan indeks 3
• Transfusi darah baru-baru ini dapat mempengaruhi interpretasi hasil 3