What are the guidelines for managing a Central Venous Catheter (CVC)?

Gestione del Catetere Venoso Centrale (CVC)

Prevenzione delle Infezioni Correlate al CVC

La prevenzione delle infezioni correlate al catetere richiede l'implementazione rigorosa di precauzioni sterili massimali durante l'inserimento e la manutenzione quotidiana del catetere, con particolare enfasi sulla preparazione cutanea con clorexidina >0,5% in alcol e l'igiene delle mani prima e dopo ogni manipolazione del catetere. 1

Inserimento del Catetere

Precauzioni sterili massimali obbligatorie:

• Cappuccio, maschera, camice sterile, guanti sterili e telo sterile per tutto il corpo durante l'inserimento 1
• Preparazione cutanea con clorexidina >0,5% in soluzione alcolica (superiore all'alcol da solo) 1
• Se la clorexidina è controindicata, utilizzare tintura di iodio, iodopovidone o alcol al 70% 1

Selezione del sito:

• Preferire la vena succlavia rispetto alla giugulare o femorale per i CVC non tunnellizzati negli adulti (minor rischio infettivo) 2
• Evitare categoricamente la vena femorale quando possibile (rischio infettivo più elevato: 2,7 per 1.000 giorni-catetere) 2
• Evitare il sito succlavio nei pazienti in emodialisi o con malattia renale avanzata (rischio di stenosi venosa succlavia) 3, 2

Manutenzione Quotidiana del Catetere

Igiene delle mani:

• Eseguire l'igiene delle mani immediatamente prima e dopo ogni manipolazione del catetere 3
• Preferire soluzioni alcoliche per le mani (superiori ad acqua e sapone, richiedono meno tempo e causano meno irritazione cutanea) 3
• Indossare guanti e maschera durante la manipolazione del catetere 3

Disinfezione dell'hub:

• Strofinare l'hub del catetere con soluzione a base di clorexidina o alcol al 70% per almeno 15 secondi prima di ogni connessione 3
• Ripetere la disinfezione al momento della disconnessione 3
• Se la clorexidina è controindicata, utilizzare soluzione di iodopovidone (preferibilmente con alcol) 3

Cura del sito di uscita:

• Esaminare il sito di uscita per segni di infezione dopo l'igiene delle mani 3
• Disinfettare il sito di uscita con clorexidina alcolica (soluzione >0,5%) per almeno 60 secondi 3
• Alternative accettabili: soluzione di iodopovidone al 10% per 2-3 minuti o alcol al 70% 3

Gestione delle medicazioni:

• Utilizzare garza sterile o medicazione trasparente semipermeabile sterile 1, 3
• Sostituire le medicazioni se diventano umide, allentate o visibilmente sporche 1, 3
• Monitorare il sito del catetere visivamente durante il cambio della medicazione o mediante palpazione attraverso una medicazione intatta 1, 3
• Le medicazioni con disco di clorexidina (Biopatch) con Tegaderm devono essere cambiate settimanalmente 3

Strategie Preventive Aggiuntive

Educazione e formazione:

• Formazione continua del personale sanitario che inserisce e mantiene i cateteri 1
• Programmi educativi per i pazienti, incluse istruzioni sulla decontaminazione delle mani 1

Misure specifiche quando le infezioni persistono:

• Utilizzare CVC a breve termine impregnati di antisettici/antibiotici se il tasso di infezione non diminuisce nonostante l'aderenza ad altre strategie 1
• Considerare medicazioni con spugna impregnata di clorexidina 1
• I cateteri rivestiti di antibiotici possono essere utili in istituzioni con alti tassi di infezioni del flusso sanguigno, ma non c'è una forte raccomandazione per il loro uso routinario 1

Misure NON raccomandate:

• Non sostituire routinariamente i CVC come strategia per prevenire l'infezione 1
• La profilassi con agenti trombolitici non è raccomandata 1

Gestione della Trombosi Correlata al Catetere

Diagnosi

Quando sospettare la trombosi:

• Eseguire ecografia Doppler se si sospetta trombosi (sensibilità 56%-100%; specificità 94%-100%) 1
• Se l'ecografia è normale ma persiste il sospetto di trombosi o occlusione, eseguire venografia o imaging alternativo (risonanza magnetica, tomografia computerizzata, venografia con gadolinio o TC con contrasto) 1

Trattamento

La terapia anticoagulante con eparina a basso peso molecolare (EBPM) è il trattamento preferito, essendo più efficace nel prevenire la trombosi e con minor rischio di sanguinamento rispetto agli antagonisti della vitamina K. 1

Algoritmo decisionale per la gestione del catetere:

Se il catetere è funzionale e non ci sono rischi di complicanze o sintomi gravi/rapidamente progressivi:

• Continuare il trattamento anticoagulante per tutto il tempo in cui il catetere è in uso 1
• Continuare l'anticoagulazione a dose profilattica fino a quando il catetere è in sede 1

Se il CVC non è necessario o non funzionante, o c'è trombosi venosa profonda concomitante, sepsi, o se l'anticoagulazione a lungo termine è controindicata:

• Breve corso (3-5 giorni) di terapia anticoagulante, poi rimuovere il catetere 1

Durata della terapia anticoagulante:

• EBPM da sola o EBPM seguita da warfarin per un minimo di 3-6 mesi 1
• Continuare finché il catetere è in sede, 1-3 mesi dopo la rimozione del catetere 1
• Anticoagulazione indefinita se cancro attivo o fattori di rischio persistenti 1

Terapia trombolitica:

• Non raccomandata come terapia di prima linea (maggior rischio di trombosi) 1
• Considerare solo in casi selezionati: trombosi venosa profonda massiva, sintomi gravi con basso rischio di sanguinamento, o sindrome della vena cava mal tollerata 1

Prevenzione della Trombosi

• La profilassi estensiva routinaria con anticoagulanti deve essere valutata caso per caso, bilanciando rischi e benefici (risultati inconcludenti dagli studi di tromboprofilassi nei pazienti oncologici) 1
• Il lavaggio con soluzione salina normale allo 0,9% è raccomandato 1

Gestione delle Infezioni del Flusso Sanguigno Correlate al Catetere

Infezioni Fungine (Candida)

Quando è presente un'infezione fungina, il CVC deve essere rimosso e deve essere iniziata la terapia antifungina. 1

• L'evidenza rivela una migliore sopravvivenza quando queste misure sono implementate nelle prime 48-72 ore 1
• Gli echinocandinici sono preferiti all'amfotericina (simile efficacia ma minore tossicità) 1
• La terapia di blocco con antibiotici (ALT) generalmente non è efficace nella CRBSI da Candida 1

Infezioni Batteriche

Staphylococcus aureus:

• Rimuovere il catetere e implementare terapia antibiotica sistemica 1
• Trattamento per un minimo di 14 giorni (quando c'è risposta), e 4-6 settimane in caso di complicanze ematogene o batteriemia persistente dopo la rimozione del catetere 1
• Ecocardiogramma transesofageo (TEE) indicato a meno che, a 72 ore dalla rimozione del catetere, le colture e le valutazioni cliniche siano negative (alto rischio di endocardite: 25%-32%) 1

Enterococcus:

• Il catetere può essere mantenuto con terapia antibiotica sistemica 1
• Antibiotico preferito: ampicillina; vancomicina in caso di resistenza 1

Bacilli Gram-negativi:

• Terapia antibiotica sistemica indicata 1
• Se si tenta il salvataggio del catetere, utilizzare ALT 1
• Terapia antibiotica combinata in pazienti con infezione recente o colonizzazione da bacilli Gram-negativi multiresistenti 1

Insidie Comuni da Evitare

• Non rimuovere i cateteri basandosi solo sulla febbre - utilizzare il giudizio clinico riguardo all'evidenza di infezione altrove 3
• Non sostituire routinariamente i cateteri di emodialisi per prevenire l'infezione 3
• Evitare medicazioni in poliuretano che possono aumentare il rischio di colonizzazione rispetto alle medicazioni in garza standard 4
• Limitare la durata dei cateteri femorali a un massimo di 5 giorni quando possibile, in particolare nei pazienti non allettati 2

Monitoraggio della Qualità

• Implementare protocolli di cura del catetere con audit regolari della conformità all'igiene delle mani, osservazione della cura dell'accesso vascolare, tecnica di disinfezione del sito di uscita e pratiche di disinfezione dell'hub 3
• Documentare e riportare i tassi di conformità di tutti i componenti del bundle come benchmark per l'assicurazione della qualità e il miglioramento delle prestazioni 1