Analgésie pour hernie discale
Traitement analgésique initial
Pour la hernie discale lombaire, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) constituent le traitement analgésique de première ligne, avec l'ibuprofène 400 mg toutes les 4 à 6 heures ou le diclofénac comme options privilégiées. 1, 2
AINS comme pilier du traitement
L'ibuprofène doit être administré à une dose de 400 mg toutes les 4 à 6 heures selon les besoins, avec une dose quotidienne maximale de 3200 mg pour la polyarthrite rhumatoïde et l'arthrose, bien que des doses supérieures à 400 mg n'aient pas démontré d'efficacité supérieure dans les essais analgésiques contrôlés 2
Utilisez la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte compatible avec les objectifs thérapeutiques individuels du patient 2
Si des plaintes gastro-intestinales surviennent, administrez l'ibuprofène avec des repas ou du lait pour minimiser l'irritation gastrique 2
Le diclofénac (75 mg) représente une alternative efficace, bien que les études montrent une réduction significative de la douleur seulement après 120 minutes comparativement à 60 minutes pour d'autres AINS 3
Analgésiques alternatifs
L'acétaminophène (paracétamol) peut être utilisé comme analgésique adjuvant pour le soulagement de la douleur et la réduction de la fièvre 4, 5
Le kétorolac (30 mg IV) démontre une efficacité comparable aux autres AINS mais est associé à un nombre plus élevé d'effets secondaires légers, le rendant moins préférable 3
L'acétylsalicylate de lysine (1800 mg) montre une réduction significative de la douleur à 60 minutes mais n'offre pas d'avantage clair par rapport aux autres AINS 3
Thérapies adjuvantes pour douleur réfractaire
Les corticostéroïdes IV à court terme peuvent être envisagés pour la radiculopathie aiguë réfractaire aux AINS seuls : la dexaméthasone 8 mg par jour pendant 5 jours (40 mg au total) démontre une amélioration de la douleur comparable à d'autres agents, avec potentiellement un effet analgésique plus durable 6
L'aescinate de L-lysine (solution à 0,1%, 5-10 mL IV) représente une alternative aux corticostéroïdes avec moins d'effets secondaires, bien que la dexaméthasone puisse être préférable si un effet analgésique à plus long terme est nécessaire 6
Les inhibiteurs des récepteurs 5-HT2A (sarpogrelate 300 mg/jour) montrent une efficacité comparable aux AINS, avec 50% des patients ne nécessitant aucune intervention médicale supplémentaire après 2 semaines, comparativement à 15% avec les AINS seuls 7
Rôle limité des analgésiques narcotiques
Les analgésiques narcotiques et les relaxants musculaires ont un rôle limité et leur utilisation doit être strictement limitée dans le temps 8
Ces médicaments ne constituent pas un traitement de première ligne et doivent être réservés aux cas de douleur sévère réfractaire aux AINS 8
Contexte de gestion conservatrice
Le traitement conservateur doit être maintenu pendant au moins 6 mois avant d'envisager une intervention chirurgicale, sauf en présence de drapeaux rouges (syndrome de la queue de cheval, déficits neurologiques progressifs) 9, 10
Les patients doivent être informés du pronostic généralement favorable, la plupart des hernies discales s'améliorant avec une gestion conservatrice dans les 4 premières semaines 9, 10
Le repos au lit doit être bref (souvent moins d'une semaine), avec une ambulation progressive précoce et des conseils pour rester actif 9, 8
La physiothérapie axée sur le renforcement du tronc et les exercices de flexibilité constitue la pierre angulaire du traitement initial 9, 11
Pièges critiques à éviter
Ne pas retarder la consultation chirurgicale en cas de syndrome de la queue de cheval : la rétention urinaire a une sensibilité de 90% pour cette condition et nécessite une intervention d'urgence pour prévenir des dommages neurologiques permanents 1, 9
Éviter l'utilisation prolongée d'opioïdes sans réévaluation stricte, car leur efficacité est limitée et le risque de dépendance est élevé 8
Ne pas prescrire d'AINS sans considérer les contre-indications gastro-intestinales et cardiovasculaires, et toujours utiliser la dose efficace la plus faible 2
La traction conventionnelle et les corsets sont probablement inefficaces et ne doivent pas être recommandés 8