What is the likely diagnosis for my dizziness and imbalance symptoms after a boat and plane trip, given my history of lymphoma treatment with polatuzumab (Polatuzumab Vedotin) + rituximab (Rituximab) + cyclophosphamide (Cyclophosphamide) + doxorubicin (Doxorubicin) + prednisone (Prednisone), and recent influenza A infection?

Síndrome de Mal de Debarquement Post-Viaje con Exacerbación por Influenza A

Tu cuadro clínico es altamente sugestivo de Síndrome de Mal de Debarquement (MdDS), un trastorno vestibular neurológico poco reconocido que típicamente se desarrolla después de exposición a movimiento pasivo prolongado (barco, avión) y se caracteriza por sensación persistente de balanceo o caminar sobre superficie inclinada, con mejoría paradójica durante movimiento pasivo. 1, 2

Características Clínicas que Apoyan el Diagnóstico de MdDS

Tu presentación es clásica para MdDS por las siguientes razones:

• Inicio temporal tras exposición a movimiento pasivo: El desarrollo de síntomas inmediatamente después de viaje en barco con mal mar seguido de vuelo largo es el desencadenante típico del MdDS 1, 2
• Sensación característica de caminar sobre pendiente/inclinación: Este es uno de los síntomas cardinales del MdDS, descrito como sensación de balanceo o movimiento constante 1, 2
• Exacerbación con antihistamínicos: Los antihistamínicos pueden empeorar los síntomas de MdDS, lo cual es contrario a su efecto en otros trastornos vestibulares periféricos 3
• Empeoramiento con masajes cervicales: Esto sugiere un componente de procesamiento central anormal del sistema vestibular, característico del MdDS 1
• Mejoría sustancial espontánea: El MdDS típicamente mejora gradualmente con el tiempo, aunque puede tomar meses a un año 2
• Recaída con enfermedad viral (Influenza A): Las infecciones virales pueden desencadenar recaídas en pacientes con MdDS 1

Hallazgos Vestibulares que Confirman Origen Central

Tus pruebas vestibulares son diagnósticas de un trastorno de procesamiento vestibular central, no periférico:

• VHIT normal: Descarta vestibulopatía periférica aguda unilateral (neuritis vestibular), ya que el reflejo vestíbulo-ocular de alta frecuencia está intacto 4
• Ausencia de nistagmo espontáneo o provocado: Esto excluye lesiones vestibulares periféricas agudas, que típicamente presentan nistagmo periférico direccional fijo 4
• Alteración del reflejo optocinético y visuo-vestíbulo-ocular: Estos hallazgos indican disfunción en el procesamiento central de la información vestibular y visual, característico del MdDS 1
• Alteración en pruebas vestíbulo-espinales: Refleja desorganización en la integración central de señales vestibulares para control postural 1
• Asimetría funcional en pruebas pendulares: Sugiere procesamiento asimétrico de información vestibular a nivel central 1
• VVOR y VOR con ganancias bajas: Indica alteración en la integración visuo-vestibular central 1

Por Qué NO es Neuritis Vestibular

La neuritis vestibular (vestibulopatía aguda unilateral) se descarta por:

• VHIT normal: La neuritis vestibular requiere evidencia inequívoca de función VOR reducida unilateralmente 4
• Ausencia de nistagmo espontáneo periférico: La neuritis vestibular presenta nistagmo periférico horizontal-torsional direccional fijo, aumentado con remoción de fijación visual 4
• Patrón temporal incorrecto: La neuritis vestibular presenta vértigo agudo severo de inicio súbito con náusea/vómito intensos durante al menos 24 horas, seguido de mejoría gradual 4
• Tu patrón es de mareo persistente con sensación de inclinación, no vértigo rotatorio agudo 4

Consideraciones Relacionadas con tu Tratamiento de Linfoma

Es crucial descartar neuropatía periférica inducida por quimioterapia, particularmente por vincristina (componente del régimen R-CHOP), aunque tu régimen específico utilizó polatuzumab vedotin en lugar de vincristina. 5, 6

• El régimen pola-R-CHP (polatuzumab + rituximab + ciclofosfamida + doxorrubicina + prednisona) que recibiste es el nuevo estándar de primera línea para linfoma difuso de células B grandes, con perfil de seguridad similar a R-CHOP pero sin vincristina 5, 6
• La ausencia de vincristina en tu régimen reduce significativamente el riesgo de neuropatía periférica inducida por quimioterapia 5, 6
• Sin embargo, la doxorrubicina puede ocasionalmente causar neuropatía, aunque es mucho menos común 5

Tu empeoramiento con masajes cervicales sugiere que no hay un componente cervicogénico significativo, ya que la manipulación cervical empeoró en lugar de mejorar los síntomas.

Impacto de la Influenza A en tu Recaída

Las infecciones virales, incluyendo influenza, pueden desencadenar recaídas en MdDS por varios mecanismos:

• Inflamación sistémica: Puede afectar el procesamiento vestibular central 1
• Disfunción autonómica transitoria: La influenza puede alterar la regulación autonómica, exacerbando síntomas vestibulares 1
• Fatiga y debilidad general: Pueden desenmascarar o exacerbar síntomas vestibulares compensados 1

Manejo Recomendado para MdDS

El tratamiento del MdDS es principalmente sintomático y de soporte, ya que no existe tratamiento definitivo con evidencia sólida:

Opciones Farmacológicas

• Clonazepam (benzodiazepina): Es el medicamento con mayor evidencia anecdótica de beneficio en MdDS, con dosis típicas de 0.5-1 mg al día 1
• Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS): Pueden ser beneficiosos, particularmente si hay componente de ansiedad o depresión asociado 1
• Evitar antihistamínicos: Como ya descubriste, los antihistamínicos (como meclizina) pueden empeorar los síntomas de MdDS, a diferencia de su utilidad en trastornos vestibulares periféricos 3, 1

Terapias No Farmacológicas

• Rehabilitación vestibular especializada: Puede ayudar en algunos casos de MdDS, aunque la respuesta es variable 1
• Estimulación magnética transcraneal (TMS): Existe evidencia emergente de beneficio en casos refractarios de MdDS 1
• Evitar manipulación cervical: Dado que te empeoró, debe evitarse 1

Pronóstico

• La mayoría de los casos de MdDS se resuelven espontáneamente en aproximadamente un año, aunque algunos pacientes pueden tener síntomas persistentes por más tiempo 2
• Tu mejoría sustancial previa a la influenza es un signo pronóstico favorable, sugiriendo que tu sistema vestibular estaba compensando adecuadamente 2
• La recaída con influenza probablemente será transitoria, y deberías recuperar tu nivel de mejoría previo una vez que te recuperes completamente de la infección viral 1

Evaluaciones Adicionales Recomendadas

Aunque tu diagnóstico de MdDS es claro, considera:

• Resonancia magnética cerebral: Para descartar lesiones estructurales del sistema nervioso central, particularmente dado tu historial de linfoma y tratamiento con quimioterapia (aunque el riesgo de afectación del SNC es bajo con tu régimen) 7
• Evaluación neurológica completa: Para descartar neuropatía periférica subclínica o afectación del sistema nervioso central 7

Trampas Comunes a Evitar

• No confundir MdDS con SIADH o insuficiencia suprarrenal: Aunque ambas pueden presentar mareo, tu patrón clínico y pruebas vestibulares son diagnósticas de MdDS 8
• No tratar con antihistamínicos o supresores vestibulares: Estos pueden empeorar el MdDS 3, 1
• No asumir que es ansiedad o trastorno psicosomático: El MdDS es un trastorno neurológico real con alteraciones objetivas en el procesamiento vestibular central 1, 2