Evaluación y Manejo del Mareo Persistente Post-Quimioterapia
Debes someterte a una resonancia magnética cerebral y de fosa posterior de forma urgente, ya que tus síntomas atípicos (mareo persistente, migrañas, y alteraciones vestibulares complejas sin nistagmo) después de quimioterapia con polatuzumab requieren descartar patología del sistema nervioso central.
Contexto Crítico de tu Situación
Tu presentación es altamente atípica para vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) común por varias razones importantes:
- Ausencia de nistagmo espontáneo o provocado: El VPPB clásico presenta nistagmo característico en las maniobras de Dix-Hallpike o supino roll test 1
- Mareo persistente (no episódico): El VPPB causa episodios breves de vértigo con cambios posicionales, no mareo continuo 2, 3
- Alteraciones vestibulares complejas: Tus pruebas muestran disfunción en múltiples sistemas (vestíbulo-espinal, pendular, reflejo optocinético, visuo-vestíbulo-ocular) con asimetría funcional, lo cual sugiere patología más extensa 1, 4
- Contexto post-quimioterapia: Completaste tratamiento intensivo hace poco tiempo, lo que aumenta el riesgo de complicaciones neurológicas 5, 6
Indicaciones Absolutas para Neuroimagen
La Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello establece que debes obtener RM cerebral y de fosa posterior cuando presentas 1, 2:
- Síntomas refractarios o atípicos: Tu mareo persistente con migrañas no responde al patrón de VPPB
- Síntomas neurológicos asociados: Las migrañas de nueva aparición post-quimioterapia son una señal de alarma
- Ausencia de hallazgos típicos de VPPB: No tienes nistagmo característico a pesar de alteraciones vestibulares significativas
- Fallo de tratamiento implícito: Tus síntomas persisten sin respuesta a observación
Señales de Alerta Específicas en tu Caso
El Colegio Americano de Radiología y la Academia Americana de Otorrinolaringología identifican como indicaciones críticas para RM 1, 2, 3:
- Mareo persistente (no episódico) con síntomas neurológicos adicionales (tus migrañas)
- Alteraciones vestibulares múltiples sin nistagmo posicional típico
- Contexto de tratamiento oncológico reciente que puede asociarse con complicaciones del SNC
Aproximadamente 3% de pacientes con "fallo de tratamiento" de vértigo tienen trastornos del SNC subyacentes, y 10% de infartos cerebelosos se presentan inicialmente como procesos vestibulares periféricos 2.
Protocolo de Neuroimagen Recomendado
El Colegio Americano de Radiología especifica 1:
- RM de cerebro y conducto auditivo interno sin y con contraste intravenoso: Esta es la modalidad de primera línea para vértigo persistente con síntomas neurológicos
- NO realizar TC de cráneo: Tiene rendimiento diagnóstico menor al 1% para mareo aislado y sensibilidad de solo 20-40% para patología causante 3
Diagnóstico Diferencial Prioritario
Basado en tus hallazgos específicos, debes descartar 1, 2:
Patología del Sistema Nervioso Central (Urgente)
- Enfermedad cerebrovascular: Insuficiencia vertebrobasilar, infarto cerebeloso o de tronco cerebral
- Lesiones de fosa posterior: Tumores, malformaciones de Arnold-Chiari, compresión neurovascular del VIII par
- Complicaciones de quimioterapia: Neurotoxicidad, leucoencefalopatía
Disfunción Vestibular Periférica Compleja
- Neuritis vestibular: Puede causar alteraciones persistentes con asimetría funcional 1, 4
- Migraña vestibular: Tus migrañas de nueva aparición son consistentes con este diagnóstico 1, 3
- Disfunción vestibular bilateral: Tus alteraciones en múltiples pruebas sugieren compromiso más extenso 4
Algoritmo de Manejo Inmediato
Paso 1: Neuroimagen Urgente (Esta Semana)
- Solicitar RM cerebral y fosa posterior sin y con contraste IV 1, 2, 3
- Si la RM muestra patología del SNC: derivación urgente a neurología/neurocirugía 2
Paso 2: Evaluación Neurológica Completa
Mientras esperas la RM, un neurólogo debe evaluar 1:
- Examen de pares craneales completo
- Evaluación de marcha y coordinación cerebelosa
- Signos de hipertensión intracraneal (dado tus migrañas)
- Evaluación de neuropatía periférica (complicación conocida de polatuzumab vedotin) 5, 6
Paso 3: Si la RM es Normal
- Repetir pruebas vestibulares específicas: Dix-Hallpike y supino roll test bajo supervisión de especialista en otoneurología 1, 2
- Considerar migraña vestibular: Iniciar profilaxis para migraña si cumple criterios 1, 3
- Rehabilitación vestibular: Puede ser beneficiosa para disfunción vestibular persistente 1, 7
Tratamiento Sintomático (NO Definitivo)
Lo que NO Debes Hacer
La Academia Americana de Otorrinolaringología es clara 1, 7, 8:
- NO tomar supresores vestibulares (meclizina, antihistamínicos, benzodiacepinas) de forma rutinaria: No tratan la causa subyacente y pueden impedir la compensación vestibular
- NO asumir que es VPPB simple: Tu presentación es atípica y requiere investigación completa
Manejo Sintomático Temporal (Solo Mientras Completas Evaluación)
- Meclizina 25-100 mg/día puede usarse brevemente para náusea severa, pero con precaución por sedación 8
- Evitar movimientos bruscos de cabeza hasta completar diagnóstico 7
Consideraciones Específicas del Polatuzumab Vedotin
El régimen pola-R-CHP que recibiste tiene perfil de seguridad conocido 5, 6:
- Neuropatía periférica: Ocurre en 27% (grado 1), 11% (grado 2), y 3% (grado 3) de pacientes 5
- Toxicidad del SNC: Aunque no es el efecto adverso más común, las complicaciones neurológicas post-quimioterapia deben descartarse formalmente 5, 6
- Neutropenia febril: Ocurrió en 18-32% de pacientes, lo que podría predisponer a infecciones del SNC si hubo episodios no documentados 5, 9
Errores Comunes a Evitar
La Academia Americana de Otorrinolaringología advierte específicamente 1, 2, 3:
- Asumir que el diagnóstico inicial fue correcto: 3% de "fallos de tratamiento" tienen trastornos del SNC no diagnosticados
- Retrasar la neuroimagen: La ventana de 1 mes para reevaluación no debe perderse, y tu caso requiere evaluación más urgente
- Prescribir supresores vestibulares sin diagnóstico definitivo: Esto enmascara síntomas sin tratar la causa
Seguimiento Obligatorio
Independientemente de los resultados de la RM 1:
- Reevaluación en 1 mes: Para documentar resolución o persistencia de síntomas
- Educación sobre seguridad: Riesgo aumentado de caídas con disfunción vestibular, especialmente en contexto post-quimioterapia 1, 7
- Vigilancia de recurrencia: Si se confirma VPPB, tiene tasa de recurrencia de 15% anual 1
Tu prioridad inmediata es obtener la RM cerebral y evaluación neurológica completa antes de asumir un diagnóstico benigno.