Delir-Therapie auf der Intensivstation
Erstlinientherapie: Nicht-pharmakologische Interventionen
Die Behandlung von Delir auf der Intensivstation basiert primär auf nicht-pharmakologischen multikomponenten Interventionen, wobei Frühmobilisation die wichtigste Einzelmaßnahme darstellt. 1, 2
Kernmaßnahmen der nicht-pharmakologischen Therapie
Frühmobilisation sollte bei allen ICU-Patienten durchgeführt werden, wann immer möglich, da dies sowohl die Inzidenz als auch die Dauer des Delirs reduziert und gleichzeitig die ICU-Verweildauer verkürzt sowie die beatmungsfreien Tage erhöht 3, 1, 2
Schlafoptimierung durch Kontrolle von Licht und Lärm, Bündelung von Pflegeaktivitäten und Reduktion nächtlicher Stimuli zum Schutz des Schlaf-Wach-Rhythmus 3, 1, 2
Kognitive Stimulation und Reorientierung mit vertrauten Gegenständen 1
Familieneinbindung als wichtiger Bestandteil der Delir-Prävention und -Behandlung 1
Systematisches Delir-Screening mit validierten Instrumenten wie CAM-ICU oder ICDSC 3, 1
ABCDEF-Bundle Ansatz
Das ABCDEF-Bundle (Assessment of pain, Both spontaneous awakening and breathing trials, Choice of sedation, Delirium monitoring, Early mobility, Family engagement) wurde mit reduzierter Mortalität und mehr delirium-freien ICU-Tagen assoziiert 3, 1
Pharmakologische Therapie
Sedierungsstrategie bei beatmeten Patienten
Dexmedetomidin wird gegenüber Benzodiazepinen bevorzugt bei beatmeten ICU-Patienten mit Delir (außer bei Alkohol- oder Benzodiazepin-Entzug), da es die Delir-Dauer verkürzt 3, 1, 2
Benzodiazepine sollten vermieden werden, da sie ein Risikofaktor für die Entwicklung von Delir darstellen 1, 2
Analgesie-first-Sedierung: Schmerzen sollten vor Gabe von Sedativa behandelt werden 3, 1, 2
Leichte Sedierungsziele durch tägliche Sedierungspausen oder Titration auf leichte Sedierung 3, 1, 2
Antipsychotika: Sehr limitierte Rolle
Antipsychotika sollten NICHT routinemäßig zur Delir-Behandlung eingesetzt werden, da sechs randomisierte kontrollierte Studien zeigten, dass sie weder Delir-Dauer, Beatmungsdauer, ICU-Aufenthalt noch Mortalität reduzieren 1
Haloperidol: Es gibt keine publizierten Evidenzen, dass Haloperidol die Delir-Dauer bei ICU-Patienten reduziert 3
Atypische Antipsychotika (Quetiapin, Olanzapin, Ziprasidon) können möglicherweise die Delir-Dauer reduzieren, aber die Evidenz ist schwach (Grad C) 3, 2
Kurzfristige Gabe von Haloperidol oder atypischen Antipsychotika kann NUR gerechtfertigt sein bei Patienten mit erheblichem Leidensdruck durch Halluzinationen oder Wahnvorstellungen mit Angst, oder bei Agitation, die eine körperliche Gefahr für sich selbst oder andere darstellt 1
Antipsychotika sollten NICHT prophylaktisch zur Delir-Prävention eingesetzt werden 3, 1
Wichtige Kontraindikationen und Warnungen
Antipsychotika sollten vermieden werden bei Patienten mit QT-Verlängerung, Torsades-de-Pointes-Anamnese oder gleichzeitiger Medikation, die das QT-Intervall verlängert 3, 1
Rivastigmin ist kontraindiziert für die Delir-Behandlung 3, 2
Dexmedetomidin-Bolusgaben sollten vermieden werden bei hämodynamisch instabilen Patienten 2
Lorazepam-Dauerinfusionen sollten nicht verwendet werden wegen des Risikos einer Propylenglykol-Toxizität 2
Algorithmisches Vorgehen
Schritt 1: Ursachensuche und -behandlung
- Sepsis, Schmerzen, Hypoperfusion, Fieber, deliriogene Medikamente, Elektrolytstörungen identifizieren und behandeln 3
- Bei hypoaktivem Delir auch nach angstauslösenden Halluzinationen/Wahnvorstellungen suchen 3
Schritt 2: Nicht-pharmakologische Maßnahmen implementieren
Schritt 3: Sedierungsstrategie anpassen
- Auf Dexmedetomidin umstellen (außer bei Alkohol-/Benzodiazepin-Entzug) 1, 2
- Benzodiazepine reduzieren/absetzen 1, 2
- Leichte Sedierung anstreben 1, 2
Schritt 4: Antipsychotika nur in Ausnahmefällen
- NUR bei gefährlicher Agitation oder erheblichem Leidensdruck durch Halluzinationen/Wahnvorstellungen 1
- QT-Zeit vor Gabe überprüfen 3, 1
Häufige Fallstricke
Übersehen von hypoaktivem Delir: Dieses wird häufig nicht erkannt, wenn nicht systematisch mit validierten Instrumenten gescreent wird 3, 1
Überbetonung pharmakologischer Interventionen: Ohne Behandlung modifizierbarer Umgebungsfaktoren können sich die Outcomes verschlechtern 1
Abruptes Absetzen von Sedativa: Nach längerer Anwendung sollten Sedativa über mehrere Tage ausgeschlichen werden, um Entzugssymptome zu vermeiden 2
Fehlinterpretation von Halluzinationen: Halluzinationen sind typischerweise eine Manifestation des Delirs, keine eigenständige Behandlungsindikation 1
Missverständnis bezüglich Delir-Diagnose: Ein häufiges Missverständnis ist, dass delirante Patienten halluzinieren oder wahnhaft sein müssen – dies ist falsch, da Halluzinationen oder Wahnvorstellungen nicht erforderlich sind, um Delir zu diagnostizieren 1