Conduta Ideal para Lesão de Calcâneo
Para lesões de calcâneo, a abordagem cirúrgica deve ser adaptada ao tipo específico de fratura: fraturas intra-articulares deslocadas em pacientes saudáveis devem ser tratadas com redução aberta e fixação interna através de abordagem lateral estendida ou técnicas minimamente invasivas, enquanto fraturas extra-articulares deslocadas são melhor tratadas com fixação percutânea. 1
Avaliação Diagnóstica Inicial
História e Exame Físico Direcionado
- Mecanismo de trauma: Quedas de altura são responsáveis por 93,1% das fraturas de calcâneo 2
- Dor localizada: Dor posterior e lateral sugere deformidade de Haglund com bursite retrocalcaneana, enquanto dor central indica fratura por estresse ou fratura aguda 3, 4
- Teste de compressão do calcâneo: Comprimir o calcâneo de medial para lateral é altamente sugestivo de fratura por estresse 3, 4
- Lesões associadas: Avaliar para fraturas bilaterais (20,7% dos casos), fraturas do pilão tibial contralateral (13,8%) e fraturas da coluna toracolombar (13,8%) 2
Protocolo de Imagem
- Radiografias iniciais: Obter radiografias com carga do pé em todos os pacientes com dor no calcâneo 3
- Tomografia computadorizada: Essencial para diagnóstico e classificação das fraturas (classificação de Sanders), além de planejamento cirúrgico 2, 5
- Imagem avançada: Se radiografias negativas mas dor persiste >1 semana, RM sem contraste ou TC sem contraste são alternativas equivalentes 3, 5
- Cintilografia óssea: Indicada para fraturas por estresse com radiografias iniciais negativas, pois sintomas frequentemente precedem achados radiográficos 3, 4
Algoritmo de Tratamento por Tipo de Lesão
Fraturas Intra-articulares Deslocadas (Sanders II e III)
Indicações cirúrgicas: Pacientes com fratura intra-articular do calcâneo Sanders tipo II ou III com deslocamento da superfície articular >1mm 2
Contraindicações: Idade >60 anos, má cooperação, tabagismo, doença vascular periférica ou infecção cutânea 2
Opções cirúrgicas:
Abordagem lateral estendida com placa LCP: Permite visualização da fratura, redução das articulações subtalar e calcaneocubóidea, e estabilização com fixação interna 2, 6
Técnica minimamente invasiva (MIRF): Alternativa para pacientes com comorbidades significativas (fumantes, diabéticos, doença vascular periférica) 7, 1, 8
Fraturas Extra-articulares Deslocadas
- Fixação percutânea: Tratamento de escolha usando fios de Kirschner rosqueados e pinos de Steinmann 7, 1
- Pode ser realizada com segurança mesmo na presença de edema extenso de tecidos moles no período imediato após a lesão 7
Timing Cirúrgico
- Cirurgia eletiva: Realizar após resolução do edema, em média 11,7 dias após a lesão 2
- Cirurgia urgente: Indicada em fraturas abertas ou quando tecidos moles estão comprimidos por fragmentos ósseos 2
- Síndrome compartimental do pé: Complicação grave que requer fasciotomia urgente; ORIF-LCP deve ser adiada 2
Manejo Pós-operatório
Protocolo de Reabilitação
- Reabilitação passiva: Iniciar no primeiro dia pós-operatório 2
- Carga completa: Permitida não antes de 3 meses pós-operatório, dependendo da taxa de consolidação óssea 2, 8
- Seguimento regular: 6 semanas, 3,6 e 12 meses, depois anualmente 2
Complicações Precoces
- Deiscência de ferida: 6,9% dos casos 2
- Necrose das bordas da ferida: 6,9% 2
- Infecção superficial precoce: 6,9%, responsiva a antibioticoterapia 2
- Infecção profunda, não-união ou síndrome compartimental pós-operatória não foram registradas em séries recentes 2
Lesões Não-Traumáticas do Calcâneo
Fratura por Estresse
- Apresentação: Dor progressivamente piorando após aumento de atividade ou mudança para superfície mais dura 3, 4
- Tratamento: Proteger e imobilizar o pé; considerar estudos de imagem (radiografia inicial, cintilografia óssea se necessário) 3
Tendinite de Aquiles Insercional
- Tratamento inicial: Calçados com parte posterior aberta, elevadores de calcanhar ou órteses, AINEs, diminuição de atividade, exercícios de alongamento 3
Deformidade de Haglund com Bursite
- Tratamento inicial: Calçados com parte posterior aberta, órteses e acolchoamento acomodativo, AINEs, injeções de corticosteroides (evitando o tendão de Aquiles), fisioterapia 3
Armadilhas Comuns
- Não confiar apenas em radiografias iniciais: Sensibilidade de apenas 12-56% para fraturas por estresse 9
- Reexaminar 3-5 dias após lesão: Edema excessivo pode limitar o exame inicial dentro de 48 horas 3
- Evitar injeções de corticosteroides: Contraindicadas próximo ao tendão de Aquiles devido ao risco de ruptura 3
- Não negligenciar preenchimento de defeitos ósseos: Não é necessário em concordância com outros autores 2