Insulina Basal Subcutánea Durante la Transición de Insulina Intravenosa
Sí, la insulina basal subcutánea que se debe administrar mientras aún está la insulina intravenosa es insulina de acción prolongada (lenta), específicamente glargina o detemir, y debe administrarse 2-4 horas ANTES de suspender la infusión intravenosa para prevenir la recurrencia de cetoacidosis y la hiperglucemia de rebote. 1, 2
Momento Crítico de Administración
- La insulina basal de acción prolongada debe administrarse 2-4 horas antes de suspender la insulina intravenosa, no simultáneamente ni después 1, 2
- Este período de solapamiento de 2-4 horas es esencial para permitir la absorción adecuada de la insulina subcutánea y prevenir la recurrencia de cetoacidosis 1, 2
- El error más común que conduce a la recurrencia de cetoacidosis es suspender la insulina intravenosa sin haber administrado previamente la insulina basal subcutánea 2
Tipo de Insulina Basal Recomendada
- Las insulinas de acción prolongada recomendadas son glargina o detemir 1, 2
- Estas insulinas simulan la secreción basal del páncreas normal y proporcionan cobertura durante 24 horas 1
- La glargina tiene un perfil de concentración relativamente constante durante 24 horas sin picos pronunciados, con una duración de acción de 24 horas (rango: 10.8 a >24 horas) 3
Esquema Basal-Bolo Completo
El esquema completo durante la transición incluye:
- Insulina basal (lenta): glargina o detemir, administrada 2-4 horas antes de suspender la infusión intravenosa, representa aproximadamente el 50% de la dosis total de insulina intravenosa de las últimas 24 horas 1
- Insulina ultra-rápida (bolo): análogo de acción rápida administrado con las comidas, representa el otro 50% de la dosis total 1
- Insulina de corrección: dosis adicionales de insulina ultra-rápida para corregir hiperglucemia 1
Cálculo de Dosis
Según el modelo más utilizado (Avanzini et al.):
- 50% de la dosis total de insulina intravenosa de las últimas 24 horas = dosis de insulina lenta (basal) 1
- 50% restante = dosis totales de análogo ultra-rápido distribuidas en las comidas 1
- Algunos grupos recomiendan dar el 80% de la dosis de insulina intravenosa como insulina lenta y agregar una primera dosis de insulina ultra-rápida en la primera comida 1
Criterios para Iniciar la Transición
La transición debe iniciarse cuando:
- Glucemia estable durante al menos 24 horas y ≤180 mg/dL (10 mmol/L) 1
- Reanudación de la alimentación oral 1
- Resolución completa de la cetoacidosis: pH >7.3, bicarbonato ≥18 mEq/L, glucosa <200 mg/dL, brecha aniónica ≤12 mEq/L 1, 2, 4
- Velocidad de infusión de insulina intravenosa <3-5 U/h (una velocidad mayor indica resistencia insulínica importante) 1
Evidencia de Seguridad y Eficacia
- Un estudio randomizado demostró que la transición a glargina subcutánea una vez al día más glulisina antes de las comidas resultó en un control glucémico similar pero con una tasa significativamente menor de hipoglucemia (15% vs 41%, P=0.03) comparado con NPH e insulina regular 5
- La coadministración de insulina basal de acción prolongada con la infusión de insulina regular acelera la resolución de la cetoacidosis y previene la hiperglucemia de rebote 6
- Estudios pediátricos y de adultos muestran que la coadministración de glargina durante la infusión intravenosa es bien tolerada, aunque puede asociarse con mayor riesgo de hipokalemia 6, 7
Advertencias Críticas
- Nunca suspender la insulina intravenosa sin haber administrado previamente la insulina basal subcutánea - esto es la causa más común de recurrencia de cetoacidosis 2
- No iniciar la transición antes de la resolución completa de la acidosis metabólica 2
- Monitorear potasio estrechamente - la insulina basal coadministrada puede aumentar el riesgo de hipokalemia 6, 7
- Mejor momento para administrar la insulina basal es a las 20:00 horas; si se inicia antes, adaptar la dosis al tiempo de inicio y luego hacer la segunda inyección a las 20:00 horas 1