Manejo del Líquido Ascítico con Mononucleares Altos
Recomendación Principal
Un recuento elevado de células mononucleares (linfocitos) en líquido ascítico con un recuento de polimorfonucleares (PMN) <250 células/mm³ NO requiere tratamiento antibiótico empírico y debe dirigir la evaluación hacia causas no bacterianas, principalmente peritonitis tuberculosa o carcinomatosis peritoneal. 1, 2
Umbral Diagnóstico Crítico
El diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) requiere un recuento de PMN ≥250 células/mm³ (0.25 × 10⁹/L), independientemente del predominio celular 3, 1. La predominancia de linfocitos con recuento bajo de PMN argumenta fuertemente en contra de peritonitis bacteriana. 2
- Un paciente con predominio de mononucleares pero PMN <250 células/mm³ está por debajo del umbral diagnóstico para PBE 1, 2
- No se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico cuando el recuento de PMN es <250 células/mm³ 1, 2
- El umbral de PMN ≥250 células/mm³ es específico para infección bacteriana y no debe usarse para evaluar peritonitis tuberculosa, que presenta un perfil celular completamente diferente 2
Diagnóstico Diferencial del Líquido Ascítico Linfocítico
Peritonitis Tuberculosa (Causa Más Probable)
La peritonitis tuberculosa se caracteriza por linfocitosis en líquido ascítico (típicamente >50% de linfocitos). 2
Pruebas diagnósticas recomendadas:
- Adenosina deaminasa (ADA) en líquido ascítico: niveles >27 U/L tienen alta sensibilidad para peritonitis tuberculosa en pacientes cirróticos 2
- Proteína total en líquido ascítico y LDH: niveles elevados (proteína >25 g/L, LDH >90 U/L) favorecen tuberculosis 2
- Gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA): ≤1.1 g/dL sugiere peritonitis tuberculosa o carcinomatosis peritoneal en lugar de hipertensión portal aislada 2
- Cultivo de líquido ascítico para micobacterias: sensibilidad de 20-83% 2
- Frotis para bacilos ácido-alcohol resistentes: sensibilidad de 0-86% 2
Carcinomatosis Peritoneal (Segunda Causa Más Probable)
- GASA ≤1.1 g/dL y relación PMN/leucocitos totales ≤75% 2
- Citología: sensibilidad de 82.8% en primera muestra, 93.3% con dos muestras, y 96.7% con tres muestras cuando se procesan 50 mL de líquido fresco inmediatamente 2
Algoritmo de Manejo
Paso 1: Confirmar Recuento Celular
- Realizar recuento diferencial completo de células en líquido ascítico 3
- Si PMN <250 células/mm³ con predominio de linfocitos → proceder al Paso 2 1, 2
- Si PMN ≥250 células/mm³ → tratar como PBE independientemente del predominio celular 3, 1
Paso 2: Evaluación Diagnóstica para Causas No Bacterianas
Ordenar simultáneamente:
- ADA en líquido ascítico 2
- Proteína total y LDH en líquido ascítico 2
- GASA (albúmina sérica - albúmina en líquido ascítico) 2
- Citología (procesar 50 mL de líquido fresco inmediatamente) 2
- Cultivo para micobacterias 2
Paso 3: Interpretación de Resultados
Si ADA >27 U/L + linfocitosis: altamente sugestivo de peritonitis tuberculosa → iniciar tratamiento antituberculoso 2
Si GASA ≤1.1 g/dL + citología positiva: carcinomatosis peritoneal → manejo oncológico 2
Situaciones Especiales que Requieren Antibióticos
A pesar de PMN <250 células/mm³, considerar tratamiento antibiótico empírico si:
- El paciente desarrolla signos o síntomas de infección (fiebre, dolor abdominal, deterioro inexplicable) → realizar nueva paracentesis diagnóstica inmediatamente 3, 1
- Bacterascitis monomicrobiana no neutrocítica (cultivo positivo con PMN <250 células/mm³) con síntomas de infección al momento de la paracentesis 3
- Encefalopatía inexplicable que sugiere infección 3
Trampa común a evitar: El 62% de pacientes con bacterascites (cultivo positivo, PMN <250 células/mm³) resuelven la colonización espontáneamente sin antibióticos si están asintomáticos 3, 2
Tratamiento de PBE (Solo si PMN ≥250 células/mm³)
Primera Línea
- Cefotaxima 2g IV cada 8 horas por 5 días 3, 1, 4
- Albúmina IV: 1.5 g/kg al diagnóstico, seguido de 1.0 g/kg en día 3 (reduce mortalidad de 29% a 10%) 3, 1, 4
Alternativa Oral (Solo en Pacientes Seleccionados)
- Ofloxacino 400mg VO dos veces al día 3, 1
- Criterios de elegibilidad: sin vómito, sin shock, sin encefalopatía grado II o mayor, creatinina sérica <3 mg/dL 3, 1
Consideraciones de Resistencia
- La respuesta a cefalosporinas de tercera generación ha disminuido debido al uso generalizado de quinolonas para profilaxis 3, 5, 6
- En PBE nosocomial o pacientes críticamente enfermos, considerar espectro más amplio (meropenem + daptomicina) debido a mayor prevalencia de organismos multirresistentes 4, 7
- Cefoperazona-sulbactam puede ser mejor alternativa en centros con baja respuesta a cefalosporinas de tercera generación 5
Monitoreo de Respuesta al Tratamiento
- Repetir paracentesis a las 48 horas de tratamiento 4
- Falla terapéutica: ausencia de disminución del recuento de neutrófilos en al menos 25% del valor pretratamiento o empeoramiento de signos y síntomas clínicos 4, 5
- Si hay falla terapéutica, considerar bacterias resistentes o peritonitis bacteriana secundaria 4