Diagnóstico de Peritonitis Bacteriana Espontánea
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se diagnostica cuando el recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en líquido ascítico es >250/mm³, independientemente del resultado del cultivo, y debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico inmediatamente sin esperar resultados de cultivo. 1, 2
Criterios Diagnósticos Definitivos
Paracentesis diagnóstica obligatoria:
- Realizar paracentesis diagnóstica en todos los pacientes cirróticos con ascitis al ingreso hospitalario, incluso sin síntomas de infección 2
- También está indicada en pacientes con sangrado gastrointestinal, shock, fiebre, dolor abdominal, deterioro de función hepática/renal, o encefalopatía hepática 2
Umbral diagnóstico:
- PMN >250 células/mm³ confirma el diagnóstico de PBE 1, 2
- Este umbral tiene alta sensibilidad y se prefiere sobre umbrales más altos (como 500/mm³) porque el riesgo clínico mayor es no diagnosticar PBE, ya que cada hora de retraso en el tratamiento aumenta la mortalidad hospitalaria en 3.3% 2
- Un recuento de PMN ≥500 células/μL tiene el mayor cociente de probabilidad positivo (10.6), pero el umbral de 250/mm³ evita casos perdidos 2
Cultivos:
- Inocular al menos 10 mL de líquido ascítico en botellas de hemocultivo aerobias y anaerobias al lado de la cama del paciente antes de iniciar antibióticos (aumenta sensibilidad del cultivo a >90%) 2
- Obtener hemocultivos simultáneamente antes de iniciar antibióticos 2
- No esperar resultados de cultivo para iniciar tratamiento 2
Situaciones Diagnósticas Especiales
PMN <250/mm³ pero con síntomas:
- Si hay signos o síntomas de infección (temperatura >37.8°C, dolor abdominal, hipersensibilidad) incluso con PMN <250/mm³, administrar antibióticos empíricos hasta obtener resultados de cultivo 1
Ascitis neutrocítica con cultivo negativo:
- PMN >250/mm³ con cultivo negativo debe tratarse idénticamente a PBE con cultivo positivo, ya que tienen morbilidad y mortalidad similares 2
Bacterascites (cultivo positivo pero PMN <250/mm³):
- Si el paciente es sintomático, tratar como PBE 2
- Si es asintomático, repetir paracentesis ya que 38% progresará a PBE franca 2
Diferenciación de Peritonitis Bacteriana Secundaria
Sospechar peritonitis secundaria si: 1
- PMN >1,000/mm³
- Múltiples organismos en tinción de Gram o cultivo
- Proteína total en ascitis ≥1 g/dL
- LDH en líquido ascítico por encima del límite superior normal de LDH sérica
- Glucosa en ascitis ≤50 mg/dL
- PMN no disminuye después de 48 horas de tratamiento antibiótico
Estudios adicionales para peritonitis secundaria: 1
- Realizar tomografía computarizada abdominal si se sospecha peritonitis secundaria
- Niveles elevados de CEA en líquido ascítico (>5 ng/mL) o fosfatasa alcalina (>240 U/L) ayudan a diagnosticar peritonitis secundaria por perforación intestinal
Limitaciones de Pruebas Rápidas
- Las tiras reactivas no se recomiendan debido a su baja sensibilidad y alta tasa de falsos negativos 1
- Aunque algunos estudios muestran sensibilidad del 89% y especificidad del 100% para ciertas tiras reactivas, el conteo celular formal sigue siendo el estándar 3
Trampa Clínica Crítica
16% de los casos de PBE son completamente asintomáticos, por lo que la paracentesis diagnóstica debe realizarse rutinariamente en todos los pacientes cirróticos hospitalizados con ascitis, no solo en aquellos con síntomas 2