Alta Hospitalar com INR Terapêutico: Decisão e Monitoramento
Um paciente em uso de varfarina pode receber alta hospitalar quando o INR estiver na faixa terapêutica (2,0-3,0), desde que haja um plano estruturado de acompanhamento ambulatorial do INR agendado antes da alta. 1
Critérios para Alta Hospitalar
Requisitos Obrigatórios para Liberação
O seguimento do INR deve estar agendado antes da alta hospitalar, com consulta programada dentro de 2 semanas para pacientes recém-iniciados em varfarina ou dentro de 30 dias para pacientes que já estavam em uso prévio de varfarina 1
Durante a fase inicial da terapia com varfarina, o INR deve ser determinado pelo menos semanalmente, e após estabilização da anticoagulação (INR na faixa terapêutica), o monitoramento deve ser pelo menos mensal 1
O paciente deve estar hemodinamicamente estável, sem sangramento ativo, e a causa da internação deve estar controlada antes da liberação 2
Documentação Necessária
Deve haver documentação clara no prontuário médico indicando "sim" ou "não" quanto ao agendamento do seguimento do INR antes da alta 1
A prescrição de varfarina deve estar documentada com a dose específica e orientações sobre ajustes futuros 1
Tempo de Internação Necessário
Pacientes Iniciando Varfarina
Não há necessidade de manter o paciente internado apenas para atingir INR terapêutico, desde que o seguimento ambulatorial esteja garantido 1
O efeito anticoagulante da varfarina é retardado, e a estabilização completa pode levar 4-5 dias, mas isso pode ser monitorado ambulatorialmente em pacientes estáveis 3
Pacientes com INR Já Estabilizado
Se o INR estiver na faixa terapêutica (2,0-3,0) e o paciente estiver clinicamente estável, a alta pode ser liberada imediatamente com seguimento programado 1
Intervalos aceitáveis para determinações subsequentes do INR variam normalmente de uma a quatro semanas após uma dosagem estável ter sido determinada 3
Situações que Exigem Internação Prolongada
Contraindicações para Alta Imediata
Sangramento ativo ou recente que não foi completamente controlado, especialmente em locais críticos (intracraniano, retroperitoneal, pericárdico) 2
INR supraterápeutico (>4,0) sem reversão adequada, pois valores acima de 4,0 não oferecem benefício terapêutico adicional e estão associados a maior risco de sangramento 3
Pacientes com INR >9 sem tratamento anticoagulante têm prognóstico reservado, com 67% apresentando sangramento e 74% de mortalidade, exigindo internação para manejo intensivo 4
Fatores de Risco que Requerem Monitoramento Mais Rigoroso
Idade avançada (>65-75 anos), história de sangramento, uso concomitante de antiplaquetários, insuficiência renal ou uso de álcool são fatores que aumentam o risco de sangramento e podem justificar internação mais prolongada 2, 4
Pacientes hospitalizados com INR >9 podem não responder rapidamente à suspensão da varfarina ou ao tratamento com vitamina K, podendo necessitar de infusão de plasma para reduzir o INR e o risco de sangramento em 24 horas 4
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Erro: Manter Paciente Internado Apenas para "Estabilizar" INR
- A qualidade do controle laboratorial pode ser significativamente melhor em clínicas de anticoagulação ambulatoriais (56-93% do tempo na faixa terapêutica) comparado ao cuidado usual (33-64%), sugerindo que o seguimento ambulatorial estruturado pode ser superior à internação prolongada 3
Erro: Liberar sem Plano de Seguimento Documentado
- A falta de seguimento adequado do INR é uma das principais causas de complicações, e a documentação do agendamento é um indicador de qualidade obrigatório 1
Erro: Não Considerar Interações Medicamentosas
- Testes adicionais de INR devem ser realizados quando outros medicamentos são iniciados, descontinuados ou tomados irregularmente, pois interações podem alterar significativamente o efeito anticoagulante 3
Algoritmo de Decisão para Alta
Verificar se INR está na faixa terapêutica (2,0-3,0) para a indicação específica 1, 3
Confirmar estabilidade clínica: sem sangramento ativo, hemodinamicamente estável, causa da internação controlada 2
Agendar seguimento do INR: dentro de 2 semanas (novo usuário) ou 30 dias (usuário prévio) 1
Documentar no prontuário: prescrição de varfarina e confirmação do agendamento do seguimento 1
Orientar o paciente: sobre sinais de sangramento, importância da adesão, e quando procurar atendimento de emergência 1
Se todos os critérios forem atendidos, liberar alta hospitalar 1