Critères de traitement de l'ostéoporose chez une patiente avec T-score < -2.5
Chez une patiente d'un certain âge avec un T-score inférieur à -2.5, le traitement pharmacologique de l'ostéoporose est formellement indiqué, indépendamment de la présence de fractures ou d'autres facteurs de risque. 1, 2
Confirmation diagnostique
Un T-score ≤ -2.5 au niveau de la colonne lombaire, du col fémoral ou de la hanche totale établit le diagnostic d'ostéoporose selon les critères de l'Organisation Mondiale de la Santé et constitue à lui seul une indication de traitement. 2, 3, 4
Supplémentation obligatoire avant tout traitement
Avant d'initier un traitement pharmacologique, il est impératif de corriger les carences nutritionnelles : 1, 2, 5
- Calcium : 1000-1200 mg par jour (en plus de l'apport alimentaire)
- Vitamine D : 800-1000 UI par jour minimum
La patiente est déjà sous vitamine D, ce qui est approprié. Vérifiez que le dosage atteint au moins 800 UI/jour et que l'apport calcique total (alimentation + suppléments) atteint 1000-1200 mg/jour. 1, 2
Options thérapeutiques de première ligne
Bisphosphonates oraux (traitement de première intention)
Les bisphosphonates oraux constituent le traitement de première ligne : 1
- Alendronate : 70 mg une fois par semaine 1, 6
- Risédronate : 35 mg une fois par semaine ou 150 mg une fois par mois 1, 7
- Ibandronate : 150 mg une fois par mois 1, 7
Administration critique : Les bisphosphonates oraux doivent être pris à jeun, 30 minutes avant le premier repas, avec un grand verre d'eau, et la patiente doit rester en position verticale (debout ou assise) pendant au moins 30 minutes après la prise pour éviter l'œsophagite. 1, 6
Alternatives si bisphosphonates contre-indiqués ou non tolérés
Si les bisphosphonates oraux sont contre-indiqués (anomalies œsophagiennes, incapacité à rester debout 30 minutes, hypocalcémie) ou mal tolérés : 1, 2, 8
Dénosumab (Prolia) : 60 mg sous-cutané tous les 6 mois 1, 2, 8, 5
- Réduit les fractures vertébrales de 68%, les fractures de hanche de 40%, et les fractures non-vertébrales de 20% 2, 5
- Mise en garde critique : Si le dénosumab est arrêté, il DOIT être relayé par un autre traitement anti-résorptif (typiquement un bisphosphonate) pour éviter une perte osseuse rebond avec risque élevé de fractures vertébrales multiples 7, 8
Raloxifène (Evista) : Option pour les femmes ménopausées plus jeunes 1
Bisphosphonates intraveineux :
Situations nécessitant un traitement immédiat sans délai
Le traitement doit être initié immédiatement si : 2, 9
- T-score ≤ -2.5 (cas de votre patiente) 2, 8
- Présence d'une fracture de fragilité (vertébrale, hanche, humérus proximal, bassin, poignet dans certains cas), même avec un T-score > -2.5 2, 9
- Risque de fracture à 10 ans ≥ 20% pour une fracture ostéoporotique majeure ou ≥ 3% pour une fracture de hanche selon FRAX 1, 9
Surveillance du traitement
- DEXA de contrôle : Répéter tous les 1-2 ans sur le même appareil pour évaluer la réponse au traitement 2, 7
- Comparer les valeurs de densité minérale osseuse (en g/cm²), pas les T-scores 2
- Un changement significatif de DMO est considéré comme ≥ 1% 7
Pièges à éviter
- Ne pas retarder le traitement en attendant une fracture : un T-score ≤ -2.5 justifie à lui seul le traitement pour prévenir la première fracture 2, 8
- Ne pas oublier la supplémentation calcique et en vitamine D, qui doit être systématique avec tout traitement anti-ostéoporotique 1, 2, 5
- Ne pas arrêter le dénosumab sans transition vers un autre traitement anti-résorptif 7, 8
- Vérifier la fonction rénale avant d'initier les bisphosphonates 1
- Exclure les anomalies œsophagiennes avant de prescrire des bisphosphonates oraux 1, 6
Mesures non-pharmacologiques complémentaires
En complément du traitement pharmacologique : 1