What is the treatment for fibromyalgia?

Tratamiento de la Fibromialgia

Enfoque Inicial: Terapias No Farmacológicas (Primera Línea)

El ejercicio aeróbico y de fortalecimiento debe iniciarse inmediatamente como intervención primaria, ya que tiene la evidencia más sólida (Nivel Ia, Grado A) para mejorar el dolor, la función y la calidad de vida en fibromialgia. 1, 2

Protocolo de Ejercicio Específico

• Comenzar con ejercicio aeróbico de bajo impacto (caminar, nadar, ciclismo) durante 20-30 minutos, 2-3 veces por semana 1, 2
• Aumentar gradualmente hasta 30-60 minutos, 5 días por semana según tolerancia 1, 2
• Agregar entrenamiento de resistencia progresivo 2-3 veces por semana 1, 2
• La terapia en piscina climatizada con o sin ejercicio proporciona beneficio adicional (Nivel IIa, Grado B) 1, 2

Terapias Psicológicas y Complementarias

• La terapia cognitivo-conductual (TCC) debe priorizarse para pacientes con trastornos del estado de ánimo, depresión, ansiedad o estrategias de afrontamiento desadaptativas (Nivel Ia, Grado A) 1, 2, 3
• La acupuntura reduce el dolor con evidencia Nivel Ia, Grado A 1, 2
• Las terapias de movimiento meditativo (tai chi, yoga, qigong) mejoran significativamente las alteraciones del sueño (tamaño del efecto -0.61) y la fatiga (tamaño del efecto -0.66) 2
• La reducción del estrés basada en mindfulness puede ser útil (Nivel Ia, Grado A) 1, 2

Tratamiento Farmacológico (Segunda Línea)

Si las intervenciones no farmacológicas proporcionan alivio insuficiente después de 4-6 semanas, se debe agregar amitriptilina, duloxetina o pregabalina como medicamentos de primera línea. 1, 4

Opciones de Primera Línea Farmacológica

Amitriptilina

• Dosis: Iniciar con 10 mg al acostarse, aumentar 10 mg semanalmente hasta 25-50 mg nocturnos (máximo 75 mg/día) 1, 4
• Indicación específica: Particularmente beneficiosa para pacientes con alteraciones prominentes del sueño debido a sus propiedades sedantes 1, 4
• Número necesario a tratar: 4.1 para lograr 50% de alivio del dolor 1, 4
• Efectos terapéuticos: Emergen típicamente en 3-7 semanas 4
• Precaución: Evitar en adultos mayores (≥65 años) debido a efectos anticolinérgicos 1

Duloxetina

• Dosis: 30 mg una vez al día durante 1 semana, luego aumentar a 60 mg una vez al día 1, 4
• Indicación específica: Pacientes con dolor más depresión o ansiedad comórbida 1, 2
• Evidencia: Aproximadamente 50% de pacientes logran al menos 30% de reducción del dolor 1
• Advertencia crítica: Dosis superiores a 60 mg/día no proporcionan beneficio adicional pero aumentan eventos adversos 1

Pregabalina

• Dosis: 75 mg dos veces al día, titular a 150 mg dos veces al día durante 1 semana (rango objetivo 300-450 mg/día) 1, 4
• Indicación específica: Pacientes con dolor predominante sin síntomas del estado de ánimo 2, 4
• Aprobación FDA: Aprobado específicamente para fibromialgia 1
• Advertencia crítica: Dosis superiores a 450 mg/día no proporcionan beneficio adicional pero aumentan reacciones adversas dependientes de la dosis 1
• Ajuste renal: Requiere ajuste de dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina <60 mL/min 1

Milnacipran

• Dosis: 100-200 mg/día en dosis divididas, con escalamiento gradual durante aproximadamente 1 semana 1, 5
• Evidencia: Eficacia similar a duloxetina para reducción del dolor (RR 1.38, IC 95% 1.25-1.51) 1
• Beneficios adicionales: Mejoras pequeñas pero significativas en fatiga (DME -0.14) y discapacidad (DME -0.16) 1
• Nota: Dosis de 200 mg/día no confieren mayor beneficio que 100 mg/día 5

Medicamentos de Segunda Línea

• Tramadol: Considerar solo cuando los medicamentos de primera línea son ineficaces (Nivel Ib, Grado A), usar con precaución dados los riesgos relacionados con opioides 1, 4
• Ciclobenzaprina: Puede considerarse para manejo del dolor (Nivel Ia, Grado A) 1

Medicamentos que DEBEN EVITARSE

Los corticosteroides y opioides fuertes están contraindicados en fibromialgia debido a falta de eficacia y daño significativo. 1, 2, 4

• Corticosteroides: Sin eficacia demostrada (Nivel Ia, Grado A) 1, 4
• Opioides fuertes (morfina, oxicodona, hidrocofona): No han demostrado beneficios y conllevan riesgos significativos 1, 2, 6
• AINEs como monoterapia: Evidencia limitada o nula de beneficio ya que la fibromialgia no es una condición inflamatoria 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Escalonado

1. Inicio inmediato: Educación del paciente sobre sensibilización central + programa de ejercicio aeróbico y fortalecimiento 1, 2
2. Semanas 4-6: Si respuesta insuficiente, agregar otras terapias no farmacológicas (TCC, terapia en piscina climatizada, acupuntura, mindfulness) 1, 2
3. Semanas 4-6: Si aún insuficiente, agregar medicamento de primera línea basado en síntomas predominantes:
   • Alteraciones del sueño → Amitriptilina 1, 4
   • Dolor + depresión/ansiedad → Duloxetina 1, 2
   • Dolor predominante sin síntomas del ánimo → Pregabalina 2, 4
4. Reevaluación cada 4-8 semanas: Evaluar respuesta usando escalas de dolor (0-10), estado funcional e impresión global del paciente 1, 2

Monitoreo y Expectativas Realistas

• La mayoría de los tratamientos muestran tamaños de efecto modestos; esperar 30-50% de reducción del dolor en lugar de resolución completa 1, 2
• La terapia multicomponente (combinando ejercicio, TCC y medicación) puede proporcionar mayor beneficio que cualquier intervención única 1, 2, 3, 7, 8
• El manejo a largo plazo requiere mantenimiento continuo del ejercicio y reevaluación periódica de la necesidad de medicación 2

Errores Críticos a Evitar

• Depender únicamente de terapia farmacológica sin implementar ejercicio y enfoques conductuales 2
• No proporcionar educación adecuada al paciente sobre la naturaleza crónica de la fibromialgia y la sensibilización central 1, 2
• Escalar duloxetina más allá de 60 mg/día o pregabalina más allá de 450 mg/día (sin beneficio adicional pero mayores eventos adversos) 1
• Prescribir corticosteroides o opioides fuertes 1, 2, 4