What are the signs, symptoms, diagnosis, and treatment of pneumonia?

Neumonía Adquirida en la Comunidad: Signos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

Signos y Síntomas Clínicos

La neumonía adquirida en la comunidad se diagnostica cuando un paciente presenta dos o más signos (temperatura >38°C o ≤36°C; leucocitos <4000/μL o >10,000/μL) o síntomas (tos nueva o aumentada, disnea) junto con hallazgos radiográficos consistentes sin otra explicación alternativa. 1

Manifestaciones Clínicas Principales

• Síntomas respiratorios: Tos (nueva o aumentada), disnea, dolor torácico pleurítico, y producción de esputo son las manifestaciones cardinales 1, 2
• Síntomas sistémicos: Fiebre, fatiga, pérdida de apetito, y en algunos casos escalofríos 2
• Presentaciones atípicas: Los ancianos y niños pueden presentar cefalea, náusea, dolor abdominal, o ausencia de síntomas típicos 2
• Hallazgos físicos: Estertores crepitantes persisten más allá de 7 días en 20-40% de los pacientes 3

Curso Clínico Esperado

• Primeras 24-72 horas: La fiebre puede durar 2-4 días, con defervescencia más rápida en infección por S. pneumoniae 3
• Día 4: La leucocitosis generalmente se resuelve 3
• Resolución radiográfica: En pacientes <50 años sanos, solo 60% tienen radiografía normal a las 4 semanas; en pacientes mayores o con comorbilidades, solo 25% se normalizan a las 4 semanas 3

Diagnóstico

Evaluación Inicial

Todo paciente con sospecha de neumonía debe tener radiografía de tórax que demuestre densidad en espacio aéreo sin explicación alternativa. 1

• Pruebas microbiológicas: Solo 38% de pacientes hospitalizados tienen un patógeno identificado 1
• Detección viral: Todos los pacientes deben ser evaluados para COVID-19 e influenza cuando estos virus circulan en la comunidad, ya que su diagnóstico afecta el tratamiento y estrategias de prevención 1
• Cultivos: Hemocultivos y esputo deben obtenerse antes de iniciar antibióticos en todos los pacientes hospitalizados 4

Evaluación de Severidad

• Herramientas de estratificación: El puntaje PSI (Pneumonia Severity Index) o CURB-65 ayudan a determinar el sitio de atención 5
• Criterios de hospitalización: Pacientes en clases PSI IV-V deben considerarse para hospitalización 4
• Criterios de UCI: Hasta 1 de cada 5 pacientes hospitalizados requieren cuidados intensivos 1

Tratamiento Antibiótico

Pacientes Ambulatorios Sin Comorbilidades

La amoxicilina 1 gramo tres veces al día es la terapia de primera línea preferida para adultos sanos sin comorbilidades, con evidencia de calidad moderada que respalda su efectividad contra patógenos comunes de NAC. 4

• Alternativa: Doxiciclina 100 mg dos veces al día (recomendación condicional) 4
• Macrólidos: Azitromicina 500 mg el primer día, luego 250 mg diarios, o claritromicina 500 mg dos veces al día, solo deben usarse en áreas donde la resistencia neumocócica a macrólidos es <25% 4

Pacientes Ambulatorios Con Comorbilidades

Se recomienda terapia combinada con β-lactámico (amoxicilina/clavulanato, cefpodoxima o cefuroxima) más macrólido (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina. 4

• Monoterapia alternativa: Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg, moxifloxacino 400 mg, o gemifloxacino 320 mg diarios) 4

Pacientes Hospitalizados (No UCI)

Para pacientes hospitalizados sin factores de riesgo para bacterias resistentes, el tratamiento de primera línea es β-lactámico (ceftriaxona 1-2 g IV diarios) más macrólido (azitromicina 500 mg diarios), con recomendación fuerte y evidencia de alta calidad. 4, 1

• Régimen alternativo: Monoterapia con fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg IV diario o moxifloxacino 400 mg IV diario) con recomendación fuerte y evidencia de alta calidad 4
• Pacientes alérgicos a penicilina: Usar fluoroquinolona respiratoria 4
• Primera dosis: Debe administrarse mientras el paciente aún está en el departamento de emergencias, ya que la demora más allá de 8 horas aumenta la mortalidad a 30 días en 20-30% 4

Pacientes en UCI

Para pacientes con neumonía severa que requieren UCI, es obligatoria la terapia combinada con β-lactámico (ceftriaxona 2 g IV diarios, cefotaxima 1-2 g IV cada 8 horas, o ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 horas) más azitromicina 500 mg diarios o fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg IV diario o moxifloxacino 400 mg IV diario). 4, 5

Cobertura para Patógenos Resistentes

• Pseudomonas aeruginosa: Agregar β-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) más ciprofloxacino o levofloxacino, en pacientes con enfermedad pulmonar estructural, hospitalización reciente con antibióticos IV en 90 días, o aislamiento respiratorio previo de P. aeruginosa 4, 5
• MRSA: Agregar vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas o linezolid 600 mg IV cada 12 horas en pacientes con neumonía post-influenza, infiltrados cavitarios, infección/colonización previa por MRSA, o hospitalización reciente con antibióticos IV 4, 5

Duración del Tratamiento

Los pacientes deben tratarse por un mínimo de 5 días y hasta que estén afebriles por 48-72 horas con no más de un signo de inestabilidad clínica, con duración típica de 5-7 días para neumonía no complicada. 4, 5

Duraciones Extendidas

• Patógenos específicos: 10-14 días para M. pneumoniae y C. pneumoniae 3
• Legionella, S. aureus, bacilos gramnegativos entéricos: 14-21 días 4, 5
• Neumonía severa microbiológicamente indefinida: 10 días 5

Transición a Terapia Oral

Los pacientes deben cambiarse de terapia IV a oral cuando estén hemodinámicamente estables, mejorando clínicamente, capaces de ingerir medicamentos, y tengan función gastrointestinal normal, típicamente para el día 2-3 de hospitalización. 3, 4

Criterios para Cambio a Vía Oral

• Mejoría en tos y disnea 3
• Afebril (≤37.8°C) en dos ocasiones separadas por 8 horas 3
• Recuento de leucocitos en descenso 3
• Tracto gastrointestinal funcionante con ingesta oral adecuada 3

Régimen Oral Recomendado

• Terapia escalonada: Amoxicilina 1 g oral tres veces al día más azitromicina 500 mg oral diarios 4
• Alternativa de macrólido: Claritromicina 500 mg oral dos veces al día puede sustituir azitromicina 4

Manejo de Falta de Respuesta

Si no hay mejoría clínica para el día 3 de hospitalización, se requiere evaluación diagnóstica para buscar patógeno resistente o inusual, diagnóstico no neumónico, o complicación de neumonía. 3

Evaluación Sistemática

• Reevaluación de historia: Buscar exposiciones epidemiológicas específicas (animales, viajes, tuberculosis) 3
• Estudios de imagen: Repetir radiografía de tórax, considerar TC para evaluar empiema o absceso pulmonar 3
• Muestreo de líquido pleural: Cualquier derrame debe ser muestreado, cultivado y analizado 3
• Broncoscopia: Considerar si no hay respuesta, aunque tiene alta tasa de falsos negativos cuando se realiza durante terapia antibiótica 3

Patógenos Inusuales a Considerar

• Infecciones por hongos: Histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis en pacientes con factores de riesgo 3
• Tuberculosis: Aplicar prueba cutánea y recolectar esputo para tinción y cultivo en grupos de riesgo epidemiológico 3
• Otros: Nocardia, Rhodococcus equi, Burkholderia pseudomallei (viajes al sudeste asiático) 3

Complicaciones de Neumonía

• Infecciones metastásicas: Hasta 10% de pacientes con neumonía neumocócica bacterémica pueden desarrollar meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis o empiema 3
• Complicaciones no infecciosas: Insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar con infarto, infarto agudo de miocardio 3
• SDRA: Puede desarrollarse en pacientes con sepsis severa por neumonía 3

Diagnósticos No Infecciosos

• Condiciones que imitan neumonía: Embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, carcinoma broncogénico obstructivo, linfoma, hemorragia intrapulmonar 3
• Enfermedades inflamatorias: Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, neumonía eosinofílica 3

Ajuste de Antibióticos

La terapia antibiótica no debe cambiarse en las primeras 72 horas, a menos que haya deterioro clínico marcado o los datos bacteriológicos lo requieran. 3

• Neumonía severa con deterioro: Puede requerir evaluación agresiva y cambio de terapia antimicrobiana antes de 72 horas 3

Prevención

• Vacunación: La neumonía puede prevenirse mediante vacunas neumocócica e influenza en poblaciones de riesgo apropiadas 3
• Cesación de tabaquismo: Debe promoverse en todos los pacientes para eliminar un factor de riesgo importante 3

Seguimiento

• Revisión clínica: Debe programarse alrededor de las 6 semanas para todos los pacientes 5
• Radiografía de seguimiento: No se requiere antes del alta hospitalaria en pacientes con recuperación clínica satisfactoria 4
• Indicaciones para radiografía a las 6 semanas: Síntomas persistentes, signos físicos, o mayor riesgo de malignidad subyacente (especialmente fumadores y mayores de 50 años) 5

Errores Críticos a Evitar

• Nunca usar monoterapia con macrólidos en áreas donde la resistencia neumocócica a macrólidos excede 25%, ya que esto conduce a falla terapéutica 4
• Evitar demora en administración de antibióticos más allá de 8 horas en pacientes hospitalizados, ya que aumenta mortalidad a 30 días 4
• No extender terapia más allá de 7 días en pacientes que responden sin indicaciones específicas, ya que aumenta riesgo de resistencia 4
• Evitar uso indiscriminado de fluoroquinolonas en neumonía ambulatoria no complicada debido a advertencias de la FDA sobre eventos adversos graves y preocupaciones de resistencia 4