Conduite à tenir pour une jeune femme de 18 ans avec trouble d'usage d'opioïdes et de stimulants
Cette patiente nécessite un traitement par buprénorphine combiné à une thérapie comportementale, en débutant avec 4-8 mg de buprénorphine sublinguale une fois qu'elle présente des signes objectifs de sevrage aux opioïdes (score COWS >8), avec une dose cible de 16 mg par jour. 1, 2, 3
Évaluation initiale et timing critique
Avant toute initiation de buprénorphine, vous DEVEZ confirmer que la patiente est en sevrage actif d'opioïdes par l'histoire et l'examen physique pour éviter un sevrage précipité potentiellement sévère. 1, 3
Critères de sevrage à vérifier:
- Délai depuis la dernière consommation: >12 heures pour les opioïdes à courte action (héroïne, hydromorphone/Dilaudid), >24 heures pour les formulations à libération prolongée 1
- Utiliser l'échelle COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale) pour objectiver la sévérité: un score >8 indique un sevrage modéré à sévère et permet l'initiation sécuritaire de buprénorphine 1, 3
- Signes cliniques: mydriase, larmoiement, rhinorrhée, sudation, crampes abdominales, nausées, chair de poule, agitation 1
Piège critique: La buprénorphine a une affinité très élevée pour les récepteurs opioïdes et peut déplacer les opioïdes complets, provoquant un sevrage précipité sévère si administrée trop tôt. 1, 3
Protocole de traitement par buprénorphine
Dose initiale et titration:
- Si COWS <8 (sevrage léger): Pas de buprénorphine indiquée, réévaluer dans 1-2 heures 1
- Si COWS >8 (sevrage modéré à sévère): Administrer 4-8 mg de buprénorphine sublinguale selon la sévérité 1
- Réévaluer après 30-60 minutes et ajuster la dose 1
- Dose cible optimale: 16 mg par jour pour la plupart des patients 1, 3
Prescription au congé:
Prescrire buprénorphine/naloxone 8 mg/2 mg comprimés ou films sublinguaux, 2 comprimés une fois par jour le matin, pour 3-7 jours ou jusqu'au rendez-vous de suivi. 1
Composante psychosociale OBLIGATOIRE
La médication seule est insuffisante. La buprénorphine doit être combinée avec des thérapies comportementales pour une approche globale du patient. 1, 2, 3
Thérapies comportementales efficaces:
Les thérapies psychosociales ajoutées au traitement pharmacologique augmentent significativement les taux de complétion du traitement (RR 1.68, IC 95% 1.11-2.55) et la compliance (RR 0.48, IC 95% 0.38-0.59). 4
Gestion du trouble d'usage de stimulants concomitant
Aucun traitement pharmacologique spécifique n'est recommandé en première ligne pour la dépendance aux stimulants (crack/cocaïne) en soins primaires. 1
Approche pour les stimulants:
- Les thérapies comportementales sont le traitement de choix pour la dépendance aux stimulants 1
- Le traitement par buprénorphine pour les opioïdes réduit également les admissions liées aux stimulants (OR 0.67, IC 95% 0.64-0.71), offrant un bénéfice indirect 5
- Les médicaments pour le trouble d'usage d'opioïdes (buprénorphine, naltrexone, méthadone) sont tous associés à moins d'admissions liées aux stimulants 5
Option adjuvante potentielle:
Le bupropion peut être considéré comme thérapie adjuvante, car il est associé à une réduction des admissions liées aux stimulants (OR 0.77, IC 95% 0.72-0.82). 5
Surveillance et soins complémentaires essentiels
Dépistages à offrir:
- Hépatite C et VIH 1, 3
- Counseling en santé reproductive (importante pour une femme de 18 ans) 1
- Éducation sur la prévention des surdoses et trousse de naloxone à emporter 1, 3
Monitoring continu:
- Tests urinaires réguliers pour évaluer la consommation continue d'opioïdes illicites 3
- Évaluation DSM-5 du trouble d'usage d'opioïdes lors des visites de suivi 3
- Réévaluation régulière avec l'échelle COWS 1
Considérations spécifiques pour l'âge
L'American Academy of Pediatrics recommande fortement le traitement assisté par médication pour les adolescents et jeunes adultes avec trouble d'usage d'opioïdes sévère. 1, 2
- La buprénorphine est approuvée par la FDA pour les patients de 16 ans et plus 1, 2, 3
- Le trouble d'usage d'opioïdes sévère est une condition chronique avec faible taux de rémission spontanée, mais la récupération est possible avec traitement approprié 1, 2
- Le traitement assisté par médication réduit les rechutes, prévient les surdoses et diminue la mortalité 2
Options alternatives si buprénorphine inadéquate
Méthadone:
- Agoniste opioïde complet avec la plus forte évidence d'efficacité 2, 6
- Restriction majeure: Disponible UNIQUEMENT dans les programmes de traitement des opioïdes (OTP) certifiés par SAMHSA, avec limitations pour les patients <18 ans 1, 2, 7
Naltrexone:
- Antagoniste opioïde qui bloque les effets euphoriques 2, 3, 8
- Exigence critique: La patiente doit être complètement libre d'opioïdes pendant minimum 7-10 jours avant l'initiation pour éviter un sevrage précipité sévère 3, 8
- Peut être une bonne option si co-occurrence de trouble d'usage d'alcool 1
- Formulation à libération prolongée disponible pour réduire le fardeau d'adhérence 1
Pronostic et attentes réalistes
Le trouble d'usage d'opioïdes est une condition neurologique chronique et récidivante, mais les résultats peuvent être significativement améliorés avec le traitement assisté par médication, qui réduit les taux de rechute, prévient les surdoses et améliore la qualité de vie. 2 La récupération est un résultat attendu avec des soins complets et continus. 2