Tratamento com Imunoglobulina Mensal
Indicações Principais
A terapia de reposição com imunoglobulina mensal é indicada principalmente para deficiências primárias de anticorpos e hipogamaglobulinemia secundária com infecções recorrentes graves. 1
Deficiências Primárias de Anticorpos
A imunoglobulina mensal é o tratamento padrão para:
- Agamaglobulinemia ligada ao X (XLA) - pacientes com ausência completa de produção de anticorpos requerem reposição vitalícia 2, 3
- Imunodeficiência comum variável (CVID) - segunda indicação mais comum, com redução significativa em múltiplas classes de imunoglobulinas 2, 4
- Síndrome de hiper-IgM ligada ao X - defeito na troca de classe de anticorpos 3
- Deficiência de subclasses de IgG - quando associada a infecções recorrentes graves e resposta inadequada a antibióticos profiláticos 2
Hipogamaglobulinemia Secundária
Os critérios para tratamento em hipogamaglobulinemia secundária são mais rigorosos e requerem tanto níveis baixos de IgG quanto história documentada de infecções: 1, 5
- IgG <400-500 mg/dL com pelo menos 3 infecções bacterianas graves por ano 1, 5
- ≥2 infecções recorrentes graves por bactérias encapsuladas, independentemente do nível de IgG 6, 1
- Infecção com risco de vida ou infecção bacteriana documentada sem resposta adequada à antibioticoterapia 6
Condições Específicas que Podem Requerer Tratamento:
- Malignidades de células B (leucemia linfocítica crônica, linfoma folicular, linfoma de duplo-hit) com hipogamaglobulinemia e infecções recorrentes 1
- Pacientes recebendo terapias depletoras de células B (rituximab, anticorpos biespecíficos) - considerar limiar mais alto de IgG <650 mg/dL 1
- Transplante de células-tronco hematopoiéticas com IgG <400 mg/dL nos primeiros 100 dias pós-transplante 1
Protocolo de Dosagem
A dose padrão recomendada é 400-600 mg/kg a cada 3-4 semanas por via intravenosa: 6, 1
- Dose inicial: 200-400 mg/kg mensalmente, ajustada conforme resposta clínica 6, 2
- Doses mais altas (até 800 mg/kg) têm sido utilizadas, mas requerem justificativa clínica rigorosa 6
- Nível alvo de IgG: 600-800 mg/dL (ou >500 mg/dL para agamaglobulinemia) 1, 2
Via Subcutânea como Alternativa
- Dose equivalente administrada semanalmente ou quinzenalmente 1
- Proporciona níveis mais estáveis de IgG com menos reações sistêmicas 1, 7
Monitoramento Durante o Tratamento
Os níveis de IgG devem ser monitorados mensalmente durante o tratamento ativo: 6, 1
- Medir níveis de vale (trough) antes da próxima infusão 1, 2
- A frequência de infecções é mais importante que os níveis séricos isolados para avaliar resposta ao tratamento 6
- Para hipogamaglobulinemia transitória, considerar suspensão após 3-6 meses para reavaliar função imunológica 1
Avaliação Diagnóstica Necessária Antes do Início
Antes de iniciar terapia com imunoglobulina, é essencial completar avaliação diagnóstica adequada: 1, 8, 5
- Medir produção específica de anticorpos para vacinas pneumocócicas (teste funcional) 6, 1, 5
- Enumerar subpopulações linfocitárias por citometria de fluxo (CD19, CD4, CD8, células B de memória) 1, 5
- Documentar história detalhada de infecções: frequência, gravidade, organismos, hospitalizações 1, 5
Armadilhas Comuns a Evitar
Não iniciar imunoglobulina em pacientes com níveis normais de IgG e infecções recorrentes sem avaliação completa: 8
- Muitos pacientes saudáveis recebem tratamento caro sem necessidade documentada quando apresentam infecções recorrentes mas IgG normal ou limítrofe 8
- Para deficiência específica de anticorpos, profilaxia antibiótica pode ser igualmente eficaz e deve ser tentada primeiro 8
- O efeito placebo é substancial - não creditar melhora à imunoglobulina sem evidência objetiva de redução de infecções 8
Em transplante de órgãos sólidos, a hipogamaglobulinemia é tipicamente iatrogênica da imunossupressão, não imunodeficiência primária: 5
- IVIG não é rotineiramente recomendada para receptores de transplante de órgãos sólidos sem hipogamaglobulinemia grave documentada e infecções recorrentes 1, 5
- Diferente do transplante de células-tronco hematopoiéticas, onde há indicação clara nos primeiros 100 dias 1
Durante infecções ativas, o catabolismo de IVIG acelera significativamente: 1
- A meia-vida diminui de 18-23 dias para 1-10 dias durante infecções ativas 1
- Não atrasar início de IVIG esperando resolução completa da infecção - iniciar durante infecção ativa 1
- Verificar níveis de vale a cada 2 semanas durante infecção ativa e ajustar doses para manter >500 mg/dL 1
Condições Onde Imunoglobulina NÃO é Indicada
Baseado em evidência Classe I, imunoglobulina não é recomendada para: 9