What should be included in the study of hypercalcemia?

Estudio de Hipercalcemia

El estudio inicial de hipercalcemia debe incluir calcio sérico (total e ionizado), albúmina, hormona paratiroidea intacta (PTH), creatinina, nitrógeno ureico, fósforo y magnesio séricos, seguido de pruebas de segunda línea basadas en el nivel de PTH: si está elevada o inapropiadamente normal, medir 25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D; si está suprimida, medir PTHrP (proteína relacionada con PTH). 1, 2

Pruebas de Laboratorio de Primera Línea

Mediciones Esenciales Iniciales

• Calcio sérico total e ionizado: El calcio ionizado es preferible para evitar pseudo-hipercalcemia y proporciona diagnóstico más preciso que el calcio total corregido 1, 2, 3

• Albúmina sérica: Necesaria para calcular el calcio corregido cuando no está disponible el calcio ionizado, usando la fórmula: Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0.8 × [4.0 - Albúmina sérica (g/dL)] 1, 4

• PTH intacta: La prueba más importante para distinguir causas PTH-dependientes (hiperparatiroidismo primario) de causas PTH-independientes (malignidad, otras causas) 1, 2, 3

  • Usar plasma EDTA en lugar de suero, ya que la PTH es más estable en plasma EDTA 1
  • Los valores de referencia de PTH son 20% más bajos en individuos con vitamina D adecuada 1
  • La variación biológica de PTH es sustancial (20% en individuos sanos), por lo que las diferencias deben exceder 54% para ser clínicamente significativas 1

• Creatinina sérica y nitrógeno ureico: Para evaluar función renal, ya que la insuficiencia renal puede afectar la interpretación de PTH y el manejo 1, 2

• Fósforo sérico: Típicamente bajo en hiperparatiroidismo primario, puede estar elevado en malignidad o insuficiencia renal 1, 2

• Magnesio sérico: Necesario para la evaluación completa del metabolismo mineral 1, 2

Pruebas de Segunda Línea (Basadas en Resultados de PTH)

Si PTH está Elevada o Inapropiadamente Normal (Hipercalcemia PTH-Dependiente)

• 25-hidroxivitamina D: Debe medirse para excluir deficiencia de vitamina D como causa secundaria de PTH elevada 1

  • La deficiencia de vitamina D causa hiperparatiroidismo secundario y debe excluirse antes de diagnosticar hiperparatiroidismo primario 1

• 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol): Típicamente elevada en hiperparatiroidismo primario 5, 1

• Considerar imágenes de localización preoperatoria (ultrasonido y/o gammagrafía con 99mTc-sestamibi con SPECT/CT) solo si se planea cirugía, no para diagnóstico 1

Si PTH está Suprimida (<20 pg/mL) (Hipercalcemia PTH-Independiente)

• PTHrP (proteína relacionada con hormona paratiroidea): Elevada en hipercalcemia humoral de malignidad, especialmente en carcinoma escamoso de pulmón, cabeza y cuello, o tumores genitourinarios 1, 2

• 25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D juntas: Su relación proporciona información diagnóstica crítica 1, 2

  • En enfermedades granulomatosas como sarcoidosis: 25-OH vitamina D baja pero 1,25-(OH)₂ vitamina D elevada debido a mayor actividad de 1α-hidroxilasa en granulomas 1
  • En hipercalcemia con PTH suprimida: 25-hidroxivitamina D disminuida es esperada ya que la hipercalcemia suprime PTH, que normalmente estimula la producción de 1,25-dihidroxivitamina D 1

Evaluaciones Adicionales Según Contexto Clínico

Evaluación de Excreción Urinaria de Calcio

• Calcio urinario de 24 horas o relación calcio/creatinina en orina al azar: Para evaluar hipercalciuria y diferenciar hipercalcemia hipocalciúrica familiar 1, 2
  • Obtener en el momento del diagnóstico y cuando hay hipercalcemia presente 5, 1

Evaluación de Complicaciones Renales

• Ultrasonografía renal: Para evaluar nefrocalcinosis o cálculos renales en pacientes con hipercalcemia 1

Evaluación Ósea

• Densitometría ósea: Recomendada si se sospecha hiperparatiroidismo crónico 1
  • La TFG <60 mL/min/1.73 m² es también indicación quirúrgica en hiperparatiroidismo primario confirmado 1

Estratificación de Severidad

• Hipercalcemia leve: 10.2-12 mg/dL (2.55-3.0 mmol/L) - usualmente asintomática 1, 3

• Hipercalcemia moderada: 12-14 mg/dL (3.0-3.5 mmol/L) - síntomas como poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, mialgias, confusión 1, 3

• Hipercalcemia severa: >14 mg/dL (>3.5 mmol/L) - cambios en estado mental, bradicardia, hipotensión, deshidratación severa, insuficiencia renal aguda 1, 3, 6

Consideraciones Especiales en Poblaciones Pediátricas

• En niños con síndrome de Williams: Obtener calcio sérico cada 4-6 meses hasta los 2 años de edad, luego cada 2 años 5, 1

• Si hay hipercalcemia presente en pediatría: Verificar nitrógeno ureico sérico, creatinina, concentraciones de vitamina D (25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D), y PTH intacta 5, 1

• Relación calcio/creatinina en orina al azar en el momento del diagnóstico y cuando hay hipercalcemia 5

Errores Comunes a Evitar

• No ordenar imágenes paratiroideas antes de confirmar el diagnóstico bioquímico: Las imágenes son para planificación quirúrgica, no para diagnóstico 1

• No confiar únicamente en calcio corregido en lugar de calcio ionizado: Puede llevar a diagnóstico inexacto 1, 2

• No medir AMBAS 25-hidroxivitamina D Y 1,25-dihidroxivitamina D juntas: Su relación es crítica para precisión diagnóstica 1, 2

• No considerar variabilidad entre ensayos de PTH: Las mediciones de PTH pueden variar hasta 47% entre diferentes generaciones de ensayos, usar valores de referencia específicos del ensayo 1

Revisión de Medicamentos y Suplementos

• Evaluar historia de diuréticos tiazídicos, litio, suplementos de calcio (>500 mg/día), suplementos de vitamina D (>400 UI/día), e ingesta de vitamina A 1, 4

• Suspender todos los suplementos de calcio, vitamina D, o diuréticos tiazídicos en pacientes con hipercalcemia leve (10.2-12 mg/dL) 1

• En pacientes con enfermedad renal crónica: Reducir o suspender quelantes de fosfato basados en calcio si el calcio corregido excede 10.2 mg/dL 1