Criterios Diagnósticos de Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional se diagnostica mediante dos estrategias validadas: el enfoque de un paso (PTOG de 75g) o el enfoque de dos pasos (prueba de desafío de 50g seguida de PTOG de 100g), realizándose entre las semanas 24-28 de gestación en mujeres sin diagnóstico previo de diabetes. 1, 2
Momento del Tamizaje
- Todas las mujeres embarazadas sin diagnóstico previo de diabetes deben ser evaluadas entre las semanas 24-28 de gestación 1, 3
- Las mujeres con factores de alto riesgo deben ser evaluadas en la primera visita prenatal usando criterios diagnósticos estándar (no criterios de diabetes gestacional) para detectar diabetes preexistente no diagnosticada 1, 4
- Los factores de alto riesgo incluyen: obesidad severa (IMC ≥30 kg/m²), historia previa de diabetes gestacional, glucosuria, antecedentes familiares fuertes de diabetes tipo 2, o pertenencia a grupos étnicos de alto riesgo 3, 4
Enfoque de Un Paso (Recomendado por ADA/IADPSG)
Este enfoque utiliza una PTOG de 75g con mediciones en ayunas, a 1 hora y a 2 horas, diagnosticando diabetes gestacional cuando se cumple o excede CUALQUIER valor único: 1, 2
- Ayunas: ≥92 mg/dL (5.1 mmol/L)
- 1 hora: ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
- 2 horas: ≥153 mg/dL (8.5 mmol/L)
Características del Enfoque de Un Paso:
- La prueba debe realizarse en la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 horas 1, 2
- Un solo valor elevado es suficiente para el diagnóstico 1, 3
- Este enfoque identifica aproximadamente 15-20% de embarazos con diabetes gestacional (2-3 veces más que el enfoque de dos pasos) 1, 2
- Está basado en el estudio HAPO, que demostró que el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales aumenta continuamente con la hiperglucemia materna 1
- Las mujeres identificadas por este criterio tienen un riesgo 3.4 veces mayor de desarrollar prediabetes y diabetes tipo 2 a largo plazo 1, 4
Enfoque de Dos Pasos (Apoyado por ACOG)
Paso 1: Prueba de Desafío de Glucosa (50g)
- Se administra 50g de glucosa oral sin ayuno 1
- Se mide la glucosa plasmática a 1 hora 1, 2
- Umbrales de positividad: 130,135 o 140 mg/dL (ACOG acepta cualquiera de estos) 1
- Umbral de 140 mg/dL: sensibilidad 70-88%, especificidad 69-89%
- Umbral de 130 mg/dL: sensibilidad 88-99%, especificidad 66-77% 1
Paso 2: PTOG de 100g (si Paso 1 es positivo)
Se diagnostica diabetes gestacional cuando se cumplen o exceden AL MENOS DOS de los siguientes valores (criterios de Carpenter-Coustan): 1, 2, 3
- Ayunas: ≥95 mg/dL (5.3 mmol/L)
- 1 hora: ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
- 2 horas: ≥155 mg/dL (8.6 mmol/L)
- 3 horas: ≥140 mg/dL (7.8 mmol/L)
Características del Enfoque de Dos Pasos:
- No requiere ayuno para la prueba inicial, facilitando su implementación 1
- Identifica aproximadamente 5-6% de embarazos con diabetes gestacional 1, 2
- ACOG actualmente señala que un solo valor elevado puede usarse para el diagnóstico, aunque tradicionalmente se requerían dos 1, 3
Consideraciones Especiales
Valores Extremadamente Elevados en la Prueba de 50g:
- Si la prueba de 50g es ≥200 mg/dL en mujeres ≥35 años: puede considerarse diagnóstico de diabetes gestacional sin necesidad de PTOG de 100g 5
- Si la prueba de 50g es ≥220-240 mg/dL: puede omitirse la PTOG de 100g y proceder directamente al tratamiento 6, 5
- Estas pacientes tienen riesgo significativo de requerir insulina para mantener euglucemia 6
Situaciones Clínicas Importantes:
- Después de cirugía bariátrica: no se recomienda realizar PTOG debido al riesgo de hipoglucemia posprandial 7
- La HbA1c a las 24-28 semanas no funciona tan bien como la prueba de tolerancia a la glucosa para el tamizaje 1
Seguimiento Posparto
- Todas las mujeres con diabetes gestacional deben ser evaluadas para diabetes persistente o prediabetes 4-12 semanas posparto usando una PTOG de 75g con criterios diagnósticos no gestacionales 1, 3, 4
- Deben tener tamizaje de por vida para desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años 1, 4
- Las mujeres con historia de diabetes gestacional que desarrollan prediabetes deben recibir intervenciones intensivas de estilo de vida o metformina para prevenir diabetes 1
Controversia Entre Enfoques
La elección entre el enfoque de un paso versus dos pasos permanece controvertida: 1, 2
- El enfoque de un paso optimiza los resultados gestacionales y es el único basado en resultados del embarazo (estudio HAPO) 1
- El enfoque de dos pasos tiene preocupaciones sobre la "medicalización" de embarazos previamente considerados normales y el aumento en costos de atención médica 1
- El panel del NIH (2013) citó la falta de datos de ensayos clínicos que demuestren los beneficios del enfoque de un paso como factor en su decisión de recomendar el enfoque de dos pasos 1
En la práctica clínica, ambos enfoques son aceptables, y la elección puede depender de la prevalencia local de diabetes gestacional, recursos disponibles y consideraciones de costo-efectividad. 2, 3