Manejo da Oclusão P2 para Trombectomia
Recomendação Principal
A trombectomia mecânica pode ser razoável para oclusões selecionadas do segmento P2 da artéria cerebral posterior dentro de 6 horas do início dos sintomas, embora os benefícios permaneçam incertos e não existam dados prospectivos randomizados para guiar o tratamento. 1
Evidência das Diretrizes e Nível de Recomendação
Recomendações Oficiais para Circulação Posterior Distal
As diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association de 2018 classificam a trombectomia para oclusões da artéria cerebral posterior como Classe IIb (pode ser razoável) com base em evidências de nível C (opinião de especialistas), aplicável apenas quando o tratamento pode ser iniciado (punção inguinal) dentro de 6 horas do início dos sintomas 1
A atualização de 2024 da Society of NeuroInterventional Surgery confirma que "o tratamento por trombectomia de pacientes com oclusão dos segmentos P1, P2 ou mais distais da artéria cerebral posterior (oclusões distais ou de médio vaso da circulação posterior) permanece não comprovado" 1
Não existem dados prospectivos ou randomizados para guiar o tratamento destes pacientes, apenas estudos anedóticos e retrospectivos 1
Critérios de Seleção Quando Considerar Trombectomia
Fatores Clínicos Favoráveis
NIHSS ≥10 pontos ao apresentar-se, pois déficits neurológicos mais graves demonstraram benefício significativo em análises de subgrupos (diferença média de -5.6 pontos; IC 95%, -10.9 a -0.2; P=0.04) 2
Presença de déficit motor significativo (hemiplegia) devido a isquemia talâmica inferolateral e cápsula interna, que pode melhorar dramaticamente com recanalização 3
Pacientes cuidadosamente selecionados com sintomas incapacitantes que justifiquem o risco do procedimento 1
Janela Temporal
Dentro de 6 horas do início dos sintomas ou último momento conhecido bem é a janela recomendada pelas diretrizes 1
Não há recomendações estabelecidas para trombectomia de P2 além de 6 horas, ao contrário das oclusões da artéria basilar que têm evidência até 24 horas 1, 4
Dados de Eficácia e Segurança da Literatura
Taxas de Recanalização
Reperfusão bem-sucedida (mTICI 2b-3) pode ser alcançada em 95% dos pacientes com oclusões P1/P2 usando aspiração como primeira linha 5
A primeira tentativa de reperfusão leva a mTICI 3 em 38% dos casos de oclusões distais da circulação posterior 6
Menor número de tentativas está associado a melhores desfechos (OR 0.27, P=0.022) 7
Desfechos Funcionais
57% dos pacientes alcançaram desfecho clínico favorável (mRS 0-2) aos 90 dias em uma série de 79 pacientes com oclusões P1/P2 5
Para oclusões primárias de P2/P3, a trombectomia mostrou tendência para maior melhora do NIHSS na alta (diferença média de -1.5 pontos; IC 95%, -3.2 a -0.8; P=0.06) 2
Efeitos de tratamento significativos foram observados em pacientes sem trombolíse intravenosa (diferença média -3.0; IC 95%, -5.0 a -0.9; P=0.005) 2
Perfil de Segurança
Hemorragia intracraniana sintomática ocorre em 2.8-4.3% dos casos, similar ao tratamento médico padrão 6, 2
A trombectomia para oclusões distais da circulação posterior é tecnicamente viável e segura 5, 6, 2
Abordagem Técnica Recomendada
Estratégia de Primeira Linha
Aspiração direta deve ser a técnica de primeira linha para oclusões P2, com retrievers de stent usados secundariamente se necessário 5
O objetivo técnico deve ser reperfusão mTICI 2b/3 para maximizar a probabilidade de bom desfecho funcional 1, 4
Considerações Especiais
Oclusões secundárias (migração periprocedimental) podem ser mais fáceis de retrair do que migração pré-procedimento (OR ajustado=4.70, IC 95%, 1.35 a 16.35, P=0.015) 6
Minimizar o número de tentativas de reperfusão está associado a melhores desfechos 7, 6
Armadilhas Comuns a Evitar
Erros de Seleção de Pacientes
Não realizar trombectomia em pacientes com NIHSS baixo (<6) sem déficits incapacitantes, pois os desfechos funcionais são universalmente ruins quando a recanalização é alcançada em pacientes com baixa gravidade clínica 1
Evitar trombectomia além de 6 horas sem evidência de tecido salvável em imagem avançada, pois não há dados de diretrizes para apoiar isso em oclusões P2 1
Erros Técnicos
Não realizar múltiplas tentativas de reperfusão, pois isso está associado a piores desfechos 7, 6
Não usar técnicas inadequadas para vasos distais - a aspiração de primeira linha é preferida sobre retrievers de stent 5
Contexto em Relação à Oclusão da Artéria Basilar
Ao contrário das oclusões da artéria basilar, que têm recomendação Classe I (Nível B-R) de 0-12 horas e Classe IIa (Nível B-R) de 12-24 horas baseadas nos trials ATTENTION e BAOCHE 1, 4, as oclusões P2 têm apenas recomendação Classe IIb dentro de 6 horas 1
Esta diferença reflete a falta de dados de trials randomizados para oclusões de vasos distais da circulação posterior 1